Закрытые повреждения и травмы мочевого пузыря

Признаки травмы мочевого пузыря, диагностика и осложнения

Травма мочевого пузыря требует срочного медицинского обследования. По статистике, смертность при разрыве данного органа достигает 20%. Состояние может сопровождаться серьезными осложнениями, которые также являются угрозой для жизни. Пройти комплексную диагностику повреждений мочевого пузыря можно в Государственном урологическом институте. Здесь работают лучшие специалисты Москвы, поэтому вы гарантированно получите квалифицированную медицинскую помощь.

Причины патологии

К повреждениям или разрыву мочевого пузыря наиболее часто приводят тупые травмы в области низа живота, промежности или таза. Обычно проблема бывает вызванной:

  • автомобильной аварией;
  • падением с высоты;
  • падением на предмет;
  • переломом таза;
  • переломом длинных костей;
  • огнестрельным ранением;
  • ножевым ранением;
  • сочетанными травмами;
  • нарушением оттока мочи вследствие аденомы предстательной железы;
  • нарушением мочеиспускания из-за рака предстательной железы;
  • ухудшением оттока мочи из-за стриктуры уретры.

Клиническая картина

Врачи выделяют следующие симптомы травмы мочевого пузыря:

  • боль в нижней части живота;
  • отсутствие мочеиспускания;
  • задержка мочеиспускания (пациент не в состоянии помочиться самостоятельно);
  • частые позывы к мочеиспусканию с низкой результативностью;
  • гематурия;
  • гиповолемический шок;
  • вздутие живота;
  • экстравазация мочи при открытых повреждениях;
  • признаки внутреннего кровотечения (гипотензия, частый пульс, бледная кожа);
  • синюшность кожи над лобком за счет скопления крови.

К симптомам повреждения мочевого пузыря относят перитонит. Он возникает при внутрибрюшном разрыве органа, в результате которого содержимое изливается в брюшную полость. Состояние угрожает жизни и требует срочного оперативного вмешательства. Его можно идентифицировать по следующим симптомам:

  • боль в животе;
  • повышение температуры тела;
  • напряженность мышц живота;
  • тошнота;
  • рвота;
  • задержка стула;
  • вздутие брюшной полости.

О начале перитонита свидетельствует вынужденное положение пациента в позе полусидя, поскольку в положении лежа боли резко усиливаются.

Осложнения

Если вы наблюдаете клинику повреждений мочевого пузыря, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Не стоит лечиться самостоятельно: советы от знакомых или из интернета могут только усугубить ситуацию и даже привести к летальному исходу. Среди осложнений травмы следующие состояния:

  • уроцит (попадание мочи в брюшную полость);
  • инфекционные поражения, включая сепсис;
  • недержание мочи;
  • образование свищей;
  • постоянная гематурия;
  • нестабильность мочевого пузыря.

Следует помнить, что подобная травма является угрозой для жизни, поэтому самолечение здесь недопустимо.

Постановка диагноза

Диагностика травмы мочевого пузыря включает в себя лабораторные и инструментальные исследования, а также сбор анамнеза жизни. Для идентификации проблемы врач назначает следующие процедуры:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • УЗИ мочевого пузыря и почек;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • ретроградная цистография;
  • урография;
  • МРТ;
  • лапароскопия;
  • ректальное обследование.

Выбора метода определяется характером и тяжестью травмы. Повреждения мочевого пузыря требуют квалифицированного и комплексного лечения. В Государственном институте урологии вы найдете современное оборудование, опытных специалистов и внимательное отношение к вашему здоровью.

26 июня 2020

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.

Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:

  • опухоли почек и верхних мочевых путей;
  • рак предстательной железы и мочевого пузыря;
  • мочекаменная болезнь;
  • аденома простаты;
  • гидронефроз, стриктура мочеточника и др.

Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.

  • знакомство врача с историей болезни пациента;
  • осмотр;
  • постановку предварительного диагноза, назначение анализов и необходимых процедур.

* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Не оттягивайте посещение клиники – приходите на консультацию уролога в Государственный центр урологии в Москве – клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова. Доверьте свое здоровье грамотному специалисту!

Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации

  1. Возьмите с собой больничные выписки; результаты всех обследований, которые Вы проходили в последние 2–3 года (включая рентгены и томографии); заключения специалистов.
  2. Из обязательных документов нужно принести паспорт, полис.

Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:

  • звоните по тел. +7 (499) 409-12-45 или +7 (926) 242-12-12 в любой день недели с 8:00 до 20:00;
  • или заполните форму на сайте.

Запись на прием

В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение травмы мочевого пузыря
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России — от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
  • Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
  • Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
  • Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
  • Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

  • Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
  • Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
  • Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.

До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% — разрывы кишечника, у 8-10% — травмы других внутренних органов.

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

  • Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
  • УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
  • Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
  • Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
  • Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Читайте также:  Что делать, если слоятся ногти на руках?

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

12.3. Повреждения мочевого пузыря

12.3.1. Закрытые повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие – переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а – внебрюшинный разрыв; б – внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря – боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря – нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря – восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке – признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости – внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости – обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а – внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б – внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже – эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

Повреждения мочеполовых органов

Различают открытые и закрытые повреждения мочеполовых органов. Увеличение количества транспорта и широкое внедрение техники в производстве способствуют росту числа травм, в том числе органов мочеполовой системы.

Закрытые повреждения почек. При закрытой травме могут повреждаться околпочечная клетчатка и фиброзная капсула почки, возможны ее ушиб и сотрясение, разрыв паренхимы с разрывом фиброзной капсулы или без него, ранение крупных сосудов или отрыв ее от сосудистой ножки, а также размозжение органа.

В военное время частота травм почек составляет от 3 до 6,5 %, в мирное время – 0,29 % (от числа всех лечащихся в урологическом стационаре ).

При разрыве чашечек, лоханки почки или мочеточника развивается паранефральная мочевая флегмона. При ушибе или небольшом разрыве почечной паренхимы появляются умеренная боль в поясничной области, микрогематурия. При повреждении почек средней тяжести и тяжелой травме наблюдается шок, боль иррадиирует в паховую область или мошонку, срамные губы. Яичко подтянуто, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Отмечаются задержка стула и отхождения газов, икота, рвота, раздражение брюшины. Боль в поясничной области усиливается при перемещении тела. Гематурия встречается при закрытой травме почки в 60-100% случаев. Интенсивность и длительность гематурии зависит от характера травмы, степени повреждения ткани почки.

Припухлость в поясничной области обусловлена скоплением крови и мочи в околопочечной клетчатке. Скорость ее развития зависит от характера травмы почки. В 72 % случаев наблюдаются дизурические расстройства.

Для установления диагноза необходимы данные анамнеза, клинического обследования, для окончательного его подтверждения проводят обзорную и экскреторную урографию, а при необходимости – хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, УЗИ, нефросцинтиграфию, МРТ или компьютерную томографию.

Лечение. При поверхностных травмах почки проводят консервативное лечение (покой, обезболивающие средства, гемостатики, антибиотики), а при глубоких (сочетанная травма, внутреннее кровотечение, наличие профузной гематурии, ухудшающей общее состояние больного, увеличивающаяся гематома в поясничной области) показано оперативное лечение ревизия забрюшинного пространства, ушивание разрыва почки, аутотрансплантация или нефрэктомия.

Открытые повреждения почек. Открытые повреждения почек делят на огнестрельные, колотые и резаные. Почти в 100 % случаев они сочетанные. Их подразделяют на ранения околопочечной клетчатки, коркового или мозгового вещества почки, лоханки, крупных сосудов и сочетанные. Эти травмы в 78 % проявляются шоком, болью в поясничной области, околопочечной гематомой, гематурией и выделением мочи из раны на 2-е – 3-й сутки после травмы. Для окончательного установления диагноза проводят обзорную и экскреторную урографию в сочетании с фистулографией, по возможности – ретроградную уретеропиелографию, компьютерную томографию или МРТ.

Лечение. Почти всем больным показано оперативное лечение (сразу же после выведения больного из шока). Операцию следует начать с лапаротомии (ушивания разрыва почки, резекции, нефрэктомии и широкого дренирования забрюшинной клетчатки).

Повреждение мочеточников. В мирное время встречается, как правило, закрытая травма мочеточников. Чаще бывают ушибы, неполные разрывы стенки и реже полные разрывы стенки мочеточника и его размозжение. Клинически закрытая травма проявляется болью, напряжением мышц брюшной стенки, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, флегмоной забрюшинной клетчатки.

Для уточнения диагноза проводят обзорную и экскреторную урографию, хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, УЗИ, компьютерную томографию или МРТ. В 78% случаев закрытую травму мочеточника лечат консервативно. Назначают покой, обезболивающие средства, антибиотики. При мочевых затеках производят их дренирование и нефростомию.

Открытые повреждения мочеточников бывают касательными, или непроникающими, неполными и полными (с расхождением концов мочеточника). Клинически они проявляются непродолжительной умеренной гематурией, наличием в ране мочи. Для уточнения диагноза проводят хромоскопию, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию в сочетании с фистулографией.

Консервативное лечение открытых повреждений мочеточника проводят при его ушибе и надрыве стенки без нарушения целости всех слоев (покой, антибиотики, анальгетики). При нарушении целости всех слоев стенки мочеточника показано хирургическое лечение (наложение швов на мочеточник, уретеростомия, уретероуретероанастомоз, уретероцистонеостомия и т.п.).

Закрытые травмы мочевого пузыря. Среди закрытых повреждений мочевого пузыря различают ушиб стенки, неполный, полный и двухэтапный разрыв, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. До 76,6 % случаев составляют внебрюшинные разрывы, почти всегда сопровождающиеся переломами костей таза, которые при внутрибрюшинных разрывах наблюдаются редко. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 70 – 80% случаев встречаются у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Закрытые травмы мочевого пузыря происходят в результате перенатяжения лобково-пузырных связок при расхождении обломков тазовых костей, либо сквозного ранения стенки мочевого пузыря обломком кости, либо сжатия мочевого пузыря обломками тазового кольца и внезапного повышения гидростатического давления. Изнутри мочевой пузырь травмируется при грубой катетеризации металлическим катетером, введении бужа, уистоскопа и т.д. У 88 % больных наблюдается травматический ток, а для больных с переломами костей таза характерно положение «лягушки». Внебрюшинные закрытые разрывы мочевого пузыря проявляются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, тенезмами, натуживанием. Над лонным сочленением наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. В этой области при перкуссии определяется тупой звук. Макрогематурия отмечается часто, но не является постоянным признаком. При внутрибрюшинных разрывах больные жалуются на боль вначале над лобком, а затем по всему животу. Мочеиспускание нарушено, возникают частые и ложные позывы к нему. Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита – достоверный признак внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, несколько позже – вздутие и резкая болезненность по всему животу, вялость, адинамия, положительный симптом Щеткина, тимпанит над лобком. Данные перкуссии, пальпации, рентгенологические методы исследования позволяют диагностировать закрытую травму мочевого пузыря. Диагностическая катетеризация мочевого пузыря, нисходящая и восходящая цистография, УЗИ, компьютерная томография и МРТ подтверждают диагноз.

Читайте также:  Фракцией лечение артрита -

Лечение. При неполном разрыве мочевого пузыря назначают строгий постельный режим в течение 7 – 8 дней, холодный компресс на низ живота, гемостатики и противовоспалительные препараты. В мочевом пузыре устанавливают двухходовый катетер.

При полном разрыве мочевого пузыря проводят оперативное лечение, при внутрибрюшинном разрыве – лапаротомия с ушиванием дефекта стенки мочевого пузыря и дренированием брюшной полости, цистостомией, а при внебрюшинном – ушивание разрыва мочевого пузыря через цистостомический доступ и дренирование малого таза по Буяльскому (если имеется мочевая инфильтрация клетчатки малого таза).

Открытые повреждения мочевого пузыря. В мирное время чаще встречаются резаные и колотые раны, а в военное – огнестрельные. Открытые повреждения мочевого пузыря делят на внутри- и внебрюшинные, смешанные, сквозные и слепые. Они проявляются шоком, болью в животе, симптомами мочевой инфильтрации, мочевого перитонита, нарушением мочеиспускания, гематурией, тенезмами, выделением мочи из раны. С диагностической целью проводят катетеризацию мочевого пузыря, ретроградную или нисходящую цистографию, по возможности – компьютерную томографию или МРТ.

Лечение срочное, хирургическое. При внутрибрюшинных разрывах производят лапаротомию с ушиванием разрыва, а при внебрюшинных -ушивание разрыва цистостомическим доступом с цистостомией. По показаниям проводят дренирование клетчатки малого таза по Буяльскому.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала возникают чаще всего в результате непосредственного воздействия травмирующей силы на уретру (перелом костей таза, падение на промежность, форсированное введение металлического катетера, бужа или цистоскопа, родовая травма, операция на предстательной железе и т.п.). Различают ушиб, неполный разрыв, или надрыв, и размозжение мочеиспускательного канала. Основными симптомами являются шок, тупая боль в промежности, мошонке, резкая боль в мочеиспускательном канале, уретроррагия, острая задержка мочеиспускания, частые безрезультатные позывы к мочеиспусканию, перерастяжение мочевого пузыря, гематома и мочевые затеки на промежности, мошонке, бедрах.

Для установления точного диагноза проводят ретроградную уретрографию. На уретрограмме четко видны затеки контрастного вещества в периуретральную ткань.

Лечение зависит от состояния больного, характера и локализации повреждения, наличия сочетанных повреждений и осложнений, времени, прошедшего с момента травмы, квалификации хирурга. При «свежих» непроникающих травмах мочеиспускательного канала показано консервативное лечение (покой, холодные компрессы, антибактериальная терапия). При непроникающих внутренних травмах введение инструментария нежелательно. Вначале делают капиллярную надлобковую пункцию, а затем – цистостомию. При полных разрывах мочеиспускательного канала мочу отводят путем цистостомии, останавливают кровотечение и накладывают первичный шов на уретру. Первичный шов нельзя накладывать при шоке, массивной кровопотере, наличии мочевых затеков, сильном размозжении мочеиспускательного канала, а также при отсутствии соответствующих знаний у хирурга. Оптимальный срок для наложения первичного шва на мочеиспускательный канал – от 6 – 2 ч до 1 сут,. Если состояние больного тяжелое, то производят цистостомию.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала делят на изолированные и сочетанные (огнестрельные, колотые, резаные, Ушибленные, рваные, укушенные). Колото-резаные раны локализуются в области промежности, при этом повреждается и половой член. Резаные раны могут быть полными и неполными, а при укушенных ранах повреждается в основном губчатая часть уретры и половой член. Эти ранения проявляются острой задержкой мочеиспускания, частыми позывами к нему, уретроррагией, болью в промежности и внизу живота, увеличением мочевого пузыря, выделением мочи из раны при мочеиспускании

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и результатов уретрографии.

Лечение направлено на борьбу с шоком, восстановление целости мочеиспускательного канала, вскрытие и дренирование гематомы и мочевых затеков.

Среди закрытых травм предстательной железы и семенных пузырьков выделяют ушибы и разрывы, которые чаще возникают при переломах седалищных костей, сильном ударе в промежность, падении на твердый предмет, а также при форсированном или неправильном введении в мочеиспускательный канал металлических катетеров, бужей, цистоскопов. Клинически этот вид травм проявляется болью внизу живота, в области заднего прохода и промежности, частым болезненным мочеиспусканием, микро- или макрогематурией, гемоспермией. При ректальном исследовании обнаруживают увеличение и болезненность предстательной железы, очаги флюктуации. При тяжелой травме наблюдаются уретроррагия, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками. Повышается температура тела, появляются ознобы, сухость во рту, жажда. Диагноз чаще устанавливают ретроспективно. Однако на основании клинической картины, данных анамнеза и ректального исследования диагноз можно установить точно и своевременно.

Лечение. При ушибах предстательной железы назначают обезболивающие средства, гемостатические препараты, холодные компрессы на промежность и покой. В тяжелых случаях показана операция (удаление отломков костей, цистостомия с остановкой кровотечения). При одновременном повреждении мочеиспускательного канала производят дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому.

Травмы органов мочеполовой системы

Травмы почек

1. Закрытые повреждения почек

Чаще всего уличная травма, автотравма, падение с высоты Факторы риска: гидронефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки, кисты почек. Патогенез: В момент удара почка травмируется о ребра, позвоночник и их обломки, а также гидродинамический эффект, возникающий за счет жидкости чашечно-лоханочной системы.

Классификация: Степень повреждения

Описание повреждения

I. Контузия почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния)

Ограниченная подкапсульная гематома, без паренхиматозных разрывов

II. Ограниченная околопочечная гематома

Разрыв почечной паренхимы глубиной 1 см, не проникающий в полостную систему почки.

IV. Разрыв почечной паренхимы проникающий в полостную систему почки Повреждение крупных артерий и вен почки

V. Полное размозжение почки Отрыв почки от почечной ножки

Клиническая картина: боль в поясничной области, припухлость, гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения). Видимая примесь крови в моче – макрогематурия. (Степень гематурии не коррелирует с тяжестью повреждения).

При развитии шокового состояния: анемимзация больного, снижение давления, коллапс.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные: Основной показатель – гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения).

Специальные исследования: Метод выбора – КТ почек с внутривенным контрастированием. Очаговые изменения в поврежденной почке и забрюшинной клечатке – УЗИ.

Эскреторная урография: проводится при артериальном давлениии не ниже 80 мм рт ст, делается один снимок через 10 минут после введения контрастного вещества из расчета 2 мл на 1 кг веса.

Дифференциальный диагноз: повреждение органов брюшной полости – печень, селезенка, сосуды брыжейки

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения – обязательная госпитализация, строгий постельный режим, болеутоляющие, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты.

Хирургическое лечение. Показания: сочетанное повреждение почки и органов брюшной полости, нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, появление признаков осстрого воспалительного процесса в поврежденной почке и паранефрии, ухудшение общего состяния. Проводится ревизия почки и паранефрия, объем вмешательства зависит от результатов ревизии: ушивание раны почки, резекция почки, нефрэктомия.

Прогноз: чаще всего благоприятный

2. Открытые повреждения почек – огнестрельные ранения, колотые и резанные раны. Чаще всего сочетанная травма.

Клиническая картина: Чаще всего шоковое состояние. Гематурия и наличие мочи в ране.

ДИАГНОСТИКА

Специальные исследования: Эскреторная урография, УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение проводится всегда: начинается с первичной обработке раны, объем определяется после ревизии почки.

Повреждения мочевого пузыря

1. Закрытые 5-12% всех закрытых повреждений внутренних органов

Этиология: транспортная, уличная травмы

Внутрибрюшинные – возникают вследствии сдавления области наполненного, перполненного мочевого пузыря, происходит повышение гидростатического давления внутри пузыря и разрыв. Симптоматика: часто шоковое состояние,боль в животе, нарушение мочеиспускания, гематурия Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)

Лечение

Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.

Внебрюшинные – только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.

Симптоматика: боли внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность и прямую кишку, невозможность самостоятельного мочеиспускания, гематурия.

Диагностика: Катетеризация мочевого пузыря, жидкость введенная в мочевой пузырь выделяется не полностью. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря (300-350 мл)

Лечение: Всегда оперативное, после соответствующих противошоковых мероприятий. Ушивание разрывов мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки.

2. Открытые – в большинстве случаев огнестрельные или колото-резанные

Симптоматика: Как правило шоковое состояние, гематурия, выделение мочи из раны, нарушение мочеиспускания.

Диагностика: Катетеризация мочевогопузыря, ретрогадная цистография.

Лечение: Всегда оперативное, ревизия раны, ушивание раны мочевого пузыря, цистостомия.

Повреждения полового члена

1. Закрытые ушибы

При воздействии травмирующей силы на неэрегированный половой член – разрывы белочной оболочки, перелом, вывих – при воздействии на эрегированный половой член ущемлениеи полового члена – при перетягиваннии полового члена ниткой, проволокой, кольцевидными предметами.

Симптоматика: При ушибе: резкая отечность, гематома кожи и подкожной клетчатки. При переломе: возникает характерный хруст, резкая боль, прекращение эрекции, если одновременно повреждается и уретра – нарушение мочеиспускания, уретроррагия. При вывихе: смещение корня полового члена в ткани промежности, мошонки и кожу лобковой области, отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды.

Диагностика: В основном основывается на анамнез и симптоматике. Для подтверждения разрыва белочной оболочки – кавернозография.

Лечение: ушибы – покой, местно холод. разрывы белочной оболочки, перелом, вывих – оперативное лечение ущемлениеи полового члена – снятие ущемляющего предмета

2. Открытые: резанные и огестрельные

Лечение: всегда хирургическое: первичная обработка раны, по возможности органосохраняющая. При необходимости в последствии пластические операции.

Повреждения яичка и его придатка

1. Закрытые – спортивная травма, уличная травма, падение с высоты, езда верхом.

Симтоматика: резкая болезненность (вплоть до болевого шока), увеличение мошонки в размерах, гематома, возможен вывих яичка под кожу живота, промежности и бедра.

Диагностика: УЗИ мошонки

Лечение: постельный режим, суспензорий, холод местно, антибактериальная терапия при большом скоплении крови, при подозрении на разрыв яичка – оперативное лечение: вскрытие гематомы, ревизия яичка, ушивание разрывов, частичное или полное удаление яичка

Публикации в СМИ

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.
Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.
Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.
• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.
• Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.
• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.
• При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.
• Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).
Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный.
Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.
Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Код вставки на сайт

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.
Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Читайте также:  Некроз почки: что это, симптомы и лечение

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.
Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.
• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.
• Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.
• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.
• При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.
• Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).
Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный.
Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.
Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Травма мочеполовых органов

Травматизм по-прежнему доминирует среди внешних причин смертности населения, особенно у людей трудоспособного возраста (15–45 лет). Травма почки по распространенности занимает до 5% в составе сочетанной травмы и порядка 65% в числе повреждений всех органов мочеполовой системы.

И.Э. Мамаев

К.м.н., заведующий отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова, доцент кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва)

Поэтому в программу «Час с ведущим урологом» мы пригласили к.м.н., заведующего отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова (Москва), доцента кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ибрагима Энверовича Мамаева, с которым обсудили актуальные сегодня подходы ведения травмы почек и мочевого пузыря.

Травма почек. Как правильно вести пациента в 2020 году?

Наиболее полная классификация травмы почки представлена в клинических рекомендациях Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) от 2014 г. В ней выделены несколько групп по степени тяжести:

  1. субкапсулярная гематома;
  2. паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной не более 1 см;
  3. паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной более 1 см;
  4. разрыв паренхимы, проникающий в ЧЛС и сочетающийся с разрывом или тромбозом сегментарной артерии или сегментарного почечного сосуда;
  5. размозжение паренхимы либо тотальный отрыв почечной ножки.

Существует ряд факторов и симптомов, на основании которых можно заподозрить у пациента почечную травму:

  • макрогематурия;
  • микрогематурия + гипотензия;
  • любая травма, связанная со значимым замедлением (на транспортных средствах);
  • проникающие повреждения;
  • клинические признаки травмы почки.

УЗИ, Рентген, КТ

При наличии этих признаков для диагностики используются УЗИ и КТ с контрастированием, полностью вытеснившие экскреторную урографию, ранее применявшуюся при травмах. Как подчеркнул Ибрагим Энверович, УЗИ сегодня имеет в большей степени скрининговое значение и вряд ли позволяет оценить травму с достаточной степенью точности.

Ведущим в мире при сочетанной травме с подозрением на травму брюшной полости является алгоритм УЗИ FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Он определяет необходимость исследования трех серозных полостей – полости перикарда, грудной и брюшной – на предмет наличия свободной жидкости. На это, согласно протоколу, у врача должно уходить 3,5 мин. При объеме жидкости, превышающем 500 мл, показано хирургическое вмешательство.

Наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики травмы – компьютерная томография (чувствительность – 96–98%). При этом необходима оценка всех фаз исследования. Также важно отметить, что КТ является «золотым стандартом» для обследования гемодинамически стабильных пациентов. Нестабильной гемодинамика считается при уровне сАД 110–130 уд/мин [Loggers SAI et al. Eur J Traum Emerg Surg, 2017].

Важнейшей с точки зрения оценки характера травмы является артериальная фаза КТ. Наибольшую информативность обеспечивает болюсное введение контрастного препарата. Паренхиматозная фаза хороша для того, чтобы дифференцировать, соответственно, паренхиматозные аспекты. Выделительная фаза, когда контрастный препарат поступает в собирательную систему и далее эвакуируется из лоханки по мочеточнику вниз, позволяет заметить, не стекает ли моча за пределы мочевых путей. Важно отметить, что для повреждений 4–5 группы КТ необходимо повторить через 2–4 дня, если почка не была удалена.

Ведение пациента с травмой почки

Важнейшими факторами при выборе тактики являются степень повреждения по AAST, гемодинамическая стабильность и тяжесть смежной травмы. Как правило, при повреждениях первой и второй степени выбирается тактика наблюдения. На третьей степени к наблюдению присоединятся ангиография, на четвертой – также эндоскопия и ревизия. На пятой степени можно выбирать только между ангиографией и ревизией.

Таким образом, подавляющее большинство пациентов с травмой почки (более 90%) нуждаются лишь в наблюдении. Оно проводится в условиях отделения интенсивной терапии и должно продолжаться не менее 24–48 ч. Не менее двух раз в сутки производится контроль гемоглобина. Также проводятся контрольные УЗИ и КТ для более четкого понимания перспективы.

Доминирующим из инвазивных способов лечения на сегодня становится ангиография. Главным показаниям к ее применению является продолжающееся кровотечение. К другим показаниям относятся большие размеры гематомы, артериовенозная фистула, псевдоаневризма, диссекция или тромбоз артерии.

В случае проведения ангиографии эффективность эмболизации составляет до 95% при повреждениях 3 степени тяжести, 89% – 4 степени и 52% – 5 степени. Эндоскопия может применяться при установке дренажа в случае персистирования затека мочи на 2–4 сутки по данным КТ.

При более жестких показаниях проводится ревизия почки. Прежде всего, к ним относятся отрыв сосудов, нестабильная гемодинамика и увеличивающаяся гематома. При этом более половины случаев ревизии заканчиваются нефрэктомией. Оптимальный вариант выполнения ревизии – с ранним контролем почечной ножки и вертикальным вскрытием почечной фасции, причем необходимо начинать с сохранных сегментов и избегать слепого выделения.

В последующем стандартное наблюдение за такими пациентами проводится в течение трех месяцев и включает физикальный осмотр, анализ мочи и оценку почечной функции. Также требуется постоянный контроль артериального давления.

Как заметил Ибрагим Энверович, в числе ключевых изменений в области ведения травмы почки за последние годы можно выделить как диагностические, так и лечебные моменты. К примеру, в диагностике экскреторная урография, ранее широко применявшаяся, сегодня становится историей. Также сейчас номинальна роль УЗИ, в то время как рутинно применяется компьютерная томография.

В области лечебных тактик можно отметить широкое использование возможностей забрюшинного пространства, применение эндоваскулярных методов при кровотечениях средней интенсивности, а также рентгенинтервенционные методы при затеке мочи, которые ранее означали необходимость ревизии.

Вместе с тем, как рассказал Ибрагим Энверович, остаются нерешенными несколько вопросов относительно травмы почки.

  • Первый из них: когда можно активизировать подавляющее большинство пациентов, наблюдаемых консервативно, и на какой срок они должны оставаться в постели?
  • Второй: каким образом предупреждать тромбоэмболические осложнения у иммобилизованных больных?
  • Третий вопрос: какую тактику выбрать при отсутствии интервенционного радиолога? По словам доктора, в таких случаях, вероятнее всего, должно проводиться вмешательство без ангиографии, которое, к сожалению, сопряжено с более высоким риском потери органа.
  • Наконец, четвертый вопрос: что делать, если уролога приглашает в операционную хирург и указывает на забрюшинную гематому? В таких случаях невозможно определить степень тяжести повреждения и характер травмы. Здесь, как отметил Ибрагим Энверович, нужно оценить объем хирургического вмешательства, объем кровопотери, давность травмы, анестезиологические показатели и гемодинамическую стабильность, чтобы понять, какой тактике отдать предпочтение.

Травматическое повреждение мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря в 90–95% случаев наблюдается при внебрюшинных травмах с переломом таза, в 7–12% – при переломе таза, а в 10–20% случаев сочетается с травмой уретры.

Подавляющее большинство пациентов – до 80% – имеют закрытую травму. Обычно это наблюдается при ДТП или падениях с высоты. Остальные 20% случаев представляют собой проникающие ранения: ятрогенные, огнестрельные и др.

Часто наблюдается повреждение мочевого пузыря при трансуретральной резекции, однако обычно врач идет на это намеренно, так что в подобном случае не вполне корректно говорить о ятрогенной травме. Что касается непреднамеренного повреждения, часто травмами сопровождаются гистерэктомии и установка позадилонных слингов.

При оценке травм используются три вида классификации: традиционная, классификация AAST (Американской ассоциации хирургической травмы) и рентгенологическая.

По традиционной классификации выделяется экстраперитонеальная, интраперитонеальная и сочетанная травма.

Классификация ААST выделяет пять градаций травмы:

  1. Гематома, контузия стенки.
  2. Экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря 2 см или интраперитонеальный 2 см.
  3. Экстраперитонеальный или интраперитонеальный разрыв стенки с распространением на шейку мочевого пузыря или отверстие мочеточника.

Вместе с тем, как подчеркнул Ибрагим Энверович, достоверно определить размер разрыва на дооперационном этапе на сегодня невозможно.

Рентгенологическая классификация также выделяет пять видов травмы:

  1. Контузия мочевого пузыря с утолщением стенки.
  2. Внутрибрюшинный разрыв.
  3. Травма, сопровождающаяся небольшим внебрюшинным затеком контраста за пределы контура мочевого пузыря, не выходящим массивно в паравезикальные ткани.
  4. Полноценный разрыв со внебрюшинным распространением контраста.
  5. Сочетанный вариант разрыва.

По словам Ибрагима Энверовича, на основании этой классификации тактику выстраивать гораздо проще.

Золотым стандартом в диагностике травмы мочевого пузыря являются цистография и КТ-цистография. Для их применения существуют как немедленные, так и отсроченные показания.

  • макрогематурия + анамнез;
  • макрогематурия + перелом таза;
  • макрогематурия + перелом таза «высокого риска» (> 1 см);
  • проникающая рана в проекции мочевого пузыря.
  • снижение диуреза + анамнез;
  • вздутие живота, асцит + анамнез;
  • уремия + анамнез.

Прочие возможные методы диагностики – УЗИ, нисходящая цистография, цистоскопия и проба Зельдовича. Ибрагим Энверович, однако, подчеркнул, что не нужно опираться на нисходящую цистографию в рамках мероприятий по исключению разрыва мочевого пузыря из-за ее низкой информативности и обычно шокового состояния пациентов. Ниша УЗИ – поиск отрыва мочевого пузыря, сохранившего свою целостность, или оценка количества жидкости в брюшной полости.

Цистоскопия не противопоказана, но выполняется редко за счет сомнительной информативности. Всегда нужно отдавать предпочтение максимально точным и юридически корректным методам диагностики.

Что касается лечения, Ибрагим Энверович подчеркнул, что при внутрибрюшинных разрывах сегодня более широко должна применяться лапароскопия. Мировая литература допускает консервативное лечение в неосложненных случаях: при небольших разрывах без вовлечения шейки и треугольника, при отсутствии костных обломков, сгустков и повреждения кишки или влагалища. При этом обычно используется катетер 22 Fr. Однако, как заметил доктор, при современных доступных методах диагностики нельзя быть уверенным в том, что разрыв действительно небольшой.

В большинстве случаев лечение должно быть оперативным. Прежде всего, оно применяется, когда консервативное лечение не показано или планируется ревизия по смежной патологии.

При планировании ревизии мочевого пузыря следует учитывать один важный аспект – кровотечение при переломе таза. При множественных повреждениях оно может достигать скорости до 800–1000 мл/час и продолжаться до 7 суток. У 10–20% пациентов случается артериальное кровотечение. Объем кровопотери достигает 500–3500 мл.

При проведении ревизии, как подчеркнул Ибрагим Энверович, следует придерживаться ряда главных правил:

  • отделять смежные структуры по минимуму;
  • вскрывать поперечно;
  • не вскрывать ретциево пространство;
  • зашивать только изнутри;
  • катетеризировать устья в зоне разрыва.

Через 10–14 дней после вмешательства производится контрольная цистография. Только после этого возможно восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациента.

В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов от 2020 г. говорится, что травмы – шестая по значимости причина смерти во всем мире, на которую приходится 10% всех смертей. Каждый год от них умирает около 5 млн. человек, а еще миллионы людей умирают от последствий травм.

В гайдлайнах ЕАУ в 2020 г. были обновлены рекомендации по лечению частичных и полных тупых повреждений передней уретры, а также обновлены и дополнены методы ведения пациентов с другими видами травм мочеполовых органов.

Подробно прочитать рекомендации ЕАУ можно по нижеследующей ссылке .

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №4 2020, стр. 2-8

Оцените статью
Добавить комментарий