Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): формы и лечение

Интравитреальные инъекции препаратов — Анти-VEGF терапия

Чтобы препараты, противодействующие развитию новых сосудов, эффективно воздействовали на макулу, необходимо провести инъекцию непосредственно в стекловидное тело глаза. Процедура выполняется в условиях стерильности операционного зала квалифицированным врачом-офтальмологом.

Процедура введения препарата занимает лишь несколько минут и не вызывает никаких болевых ощущений. По мере того, как анти-VEGF препарат проникает в ткани макулы, он снижает уровень активности белка, в результате останавливается рост патологических кровеносных сосудов, после чего эти сосуды начинают распадаться и регрессировать, а при постоянном лечении аномальная жидкость также рассасывается.

Контроль ангиогенеза и связанной с ним отечности стабилизирует зрительную функцию и предотвращает дальнейшее повреждение макулы. По данным клинических исследований приблизительно у 30% процентов пациентов получающих анти-VEGF терапию влажной ВМД определенная часть утраченного вследствие этого заболевания зрения восстанавливается.

Ученые продолжали изыскания, чтобы создать препарат более пролонгированного действия, не уступающий по качественным результатам ЛУЦЕНТИСу. В ноябре 2011 года в США был одобрен для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки новый препарат ЭЙЛЕА. С марта 2016 года препарат зарегистрирован в России и начал применяться в офтальмологических клиниках «Эксимер».

Лечение макулодистрофии в стадии влажной формы

Возрастная макулодистрофия при влажной форме требует тщательного выбора тактики лечения, которая определяется локализацией, размерами и видом неоваскуляризации. Прежде всего, витаминотерапия (Тиамин, Пиридоксин, Цианокобаламин в/мышечно) длительностью 4-6 месяцев и вышеперечисленные витаминно-минеральные комплексы, содержащие каротиноиды.

Антиоксидантная терапия с целью ингибирования окислительных (свободно-радикальных) процессов, нормализации микроциркуляции в заднем отделе глаза, минимизации повреждающего действия высокоинтенсивного света на сетчатку — Метилэтилпиридинола гидрохлорид (парабульбарные инъекции), Токоферол.

Дегидратационная терапия проводится с целью дегидратации и купирования отека макулярной зоны сетчатки (Дексаметазон, Ацетазоламид, Фуросемид). С целью уменьшения вязкости крови, резорбции экссудата и рассасывания геморрагий в макулярной зоне сетчатки назначаются антикоагулянты и дезагреганты (Гепарин, Эноксапарин и др.). Широко используются препараты-ингибиторы ангиогенеза, действие которых направлено на инактивацию и связывание эндотелиального биологически активного фактора роста «А» (VEGF), который индуцирует рост новообразованных сосудов (Афлиберцепт, Луцентис, Эйла).

В интернете на ряде веб-ресурсов (форум о лечении заболеваний глаз) можно встретить сообщения о возможности лечения возрастной макулодистрофии различными народными средствами, типа «диагноз макулодистрофия глаза — вылечила, употребляя большое количество черники или вылечила дистрофию сетчатки глаз, перейдя на специальное диетическое питание и т. д.). К сожалению, эффективные народные средства для лечения ВМД отсутствуют.

Симптомы

Основным симптомом, а также субъективным диагностическим признаком, является падение резкости и остроты центрального зрения. Пациенты жалуются на расплывчатость контуров и фигур, не могут различать мелкие детали, распознавать лица. Особенно опасно данное состояние для тех, кто управляет личным автомобилем или иными видами транспорта. Затуманивание зрения и искажение прямых линий – первые симптомы возрастной макулодистрофии – могут привести к неправильной оценке ситуации на дороге и созданию аварийной ситуации, поэтому пациенты с ВМД различной степени временно отстраняются от занимаемых должностей, если они требуют повышенной концентрации внимания и четкого зрения.

В целом, заподозрить дистрофию макулярной части сетчатки можно по следующим признакам:

  • человек не может читать книги (буквы расплываются, невозможно прочитать написанный текст);
  • пациент не узнает людей при встрече из-за того, что не может распознать черты их лица;
  • восприятие прямых линий искажается;
  • больной не различает мелкие детали и предметы.

Неврологическая зрительная симптоматика (рябь и мелькание мушек перед глазами) при ВМД отсутствует, хотя часть больных жалуется на ощущение пелены или тумана перед глазами. Значимыми симптомами являются также потеря контрастной чувствительности и снижение цветовой яркости.

Обратите внимание! ВМД характеризуется только расстройством центрального зрения, при этом пациент не утрачивает способности хорошо видеть ночью, и у него отсутствуют клинические признаки нарушения периферического (бокового) зрения.

Обратите внимание! ВМД характеризуется только расстройством центрального зрения, при этом пациент не утрачивает способности хорошо видеть ночью, и у него отсутствуют клинические признаки нарушения периферического (бокового) зрения.

Содержание статьи:

  • Что такое ВМД?
  • Формы макулярной дистрофии
  • Механизм развития макулярной дистрофии
  • Причины
  • Симптомы ВМД
  • Диагностирование
  • Лечение сухой и влажной форм
  • Диетотерапия при макулярной дегенерации

Рано или поздно процесс старения и неправильный образ жизни дают о себе знать, это может проявиться в виде ухудшения зрительной функции. Макулярная дегенерация глаза – одно из часто встречающихся возрастных изменений у пациентов после 60 лет, способное при отсутствии должной терапии привести к инвалидности.


Основными причинами начала макулярной дистрофии считаются:

Что это такое?

Специалисты выделяют сухую и влажную формы вмд. Первый тип встречается довольно часто и связан с появлением отложений на сетчатке. Влажная форма формируется из-за пропотевания крови и жидкости из кровеносных сосудов.

Возрастная макулярная дегенерация значительно ухудшает качество жизни. У пациентов ухудшается зрение в центральном участке поля зрения, а эта область отвечает за много процессов, среди которых чтение, распознавание лиц, вождение автомобиля, шитье.

Чаще всего дегенеративные изменения макулы появляются после пятидесятилетнего возраста, хотя встречаются случаи, когда заболевание возникает у молодых пациентов. ВМД может развиваться медленно, при этом зрение на протяжении длительного периода времени не изменяется. В других же случаях патология быстро прогрессирует и вызывает значительное ухудшение зрения на одном или обоих глазах.

Специалисты выделяют такие этиологические теории возникновения ВМД:

Термины и определения

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы.

Геморрагическая отслойка пигментного эпителия (ПЭ) – клиническое проявление влажной ВМД, развивающееся вследствие нарушения целостности сосудов хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и проявляющееся в виде скопления крови под ПЭ.

Географическая атрофия (ГА) ПЭ и хориокапилляров в макулярной области – зоны отсутствия ПЭ и хориокапилляров, вторичной атрофии фоторецепторов. Чаще развивается в исходе сухой ВМД, но может возникать и вследствие регресса ХНВ.

Друзы – скопления продуктов метаболизма клеток ПЭ, располагающиеся внеклеточно между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭ. В процессе заболевания друзы могут подвергаться различным трансформациям. Отмечается увеличение размера и количества твердых друз, появление мягких друз, слияние последних (сливные друзы). Реже отмечаются кальцификация и спонтанный регресс друз.

Липидные (твёрдые) экссудаты – скопления липидов в слоях нейроэпителия (НЭ) вследствие повышенной проницаемости сосудов.

Неоваскулярная отслойка ПЭ – отслойка ПЭ вследствие наличия между ПЭ и мембраной Бруха фиброваскулярной ткани, соответствующей ХНВ, и/или жидкости из-за транссудативной активности ХНВ.

Отек нейроэпителия (НЭ) (макулярный отек) – межклеточное скопление жидкости в слоях НЭ, проявляющееся утолщением сетчатки.

Серозная отслойка НЭ – скопление жидкости под НЭ, возникающее вследствие нарушения наружного гематоретинального барьера.

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) – рост новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭ или НЭ. На наличие ХНВ могут указывать косвенные признаки: отёк НЭ, отслойка НЭ, неоваскулярная отслойка ПЭ, субретинальные и ретинальные геморрагии, отложения липидных (твердых) экссудатов. Признаками активности ХНВ являются отек НЭ и/или отслойка НЭ и /или «свежие» геморрагии.

Липидные (твёрдые) экссудаты – скопления липидов в слоях нейроэпителия (НЭ) вследствие повышенной проницаемости сосудов.

Патогенез макулодистрофии

Несмотря на многочисленные исследования возрастной макулодистрофии, патогенез этого заболевания до сих пор остаётся невыясненным. Но часть основных звеньев патогенеза всё же изучена.

C возрастом между слоями сетчатки откладываются продукты жизнедеятельности фоторецепторов — липофусцин, или пигмент “старости”. Их называют друзами. Они возникают из-за ухудшения питания тканей и замедленного выведения из них продуктов обмена.

Механизм формирования друз похож на процесс образования атеросклеротических бляшек артерий. Избыточное отложение липофусцина способствует повреждению пигментного эпителия и фоторецепторов, так как это вещество способно под воздействием света производить активные формы кислорода, включая перекисное окисление липидов. Этот процесс ещё больше усугубляется при большом количестве ультрафиолета [19] . В итоге повреждаются окружающие клетки и ткани.

Далее патогенез может пойти по одному из путей:

  • возникают обширные участки атрофии сетчатки — формируется сухая форма заболевания;
  • высвобождаются факторы роста сосудов или VEGF с развитием неоваскуляризации — формируется влажная форма макулодистрофии.

Все эти процессы протекают с выраженной дисфункцией макулы и резким ухудшением центрального зрения.

Разные подходы и взгляды на патогенез макулодистрофии, развитие методов диагностики стали причиной появления нескольких вариантов классификаций возрастной макулодистрофии.

Лечение «влажной» формы

Главной задачей лечения “влажной” формы возрастной макулярной дегенерации становится разрушение и склерозирование новообразованных сосудов. Для этого применяется два основных метода: лазеркоагуляция сетчатки и фотодинамическая терапия.

Перед выполнением лазерной фотокоагуляции проводят флюоресцентную ангиографию. Этот метод исследования сосудистой и сетчатой оболочек позволяет определить распространенность новообразованных сосудов. Проведение лазерной фотокоагуляции целесообразно только в случае, если сосуды не распространились под центральную ямку макулы – фовеолу. При помощи лазера хирург под микроскопом проводит прижигание сосудов и кровоизлияний, отграничивает область макулы от образования новых.

Если новообразованные капилляры распространились под фовеолу, проводится фотодинамическая терапия. В ходе этой операции пациенту внутривенно вводят специальный препарат в неактивной форме, накапливающийся в патологических капиллярах. Затем пациент устанавливает голову на специальную подставку лазерного аппарата, хирург направляет лазерный луч на область макулы. Под действием лазерного света лекарственное средство активируется, вызывая склероз капилляров.

Перед выполнением лазерной фотокоагуляции проводят флюоресцентную ангиографию. Этот метод исследования сосудистой и сетчатой оболочек позволяет определить распространенность новообразованных сосудов. Проведение лазерной фотокоагуляции целесообразно только в случае, если сосуды не распространились под центральную ямку макулы – фовеолу. При помощи лазера хирург под микроскопом проводит прижигание сосудов и кровоизлияний, отграничивает область макулы от образования новых.

Возрастная макулярная дегенерация: симптомы и лечение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это дегенеративное хроническое заболевание, представляет собой одну из основных причин безвозвратной потери зрения у взрослых людей старше пятидесяти лет.

При макулярной дегенерации происходит поражение макулы – центровой зоны сетчатки глаза. Поскольку макула является крайне чувствительной частью глаза и ответственна за детальность и качество зрения, дегенерация сетчатки приводит к значительному необратимому ухудшению зрения. Существенным образом нарушаются функции центрального типа зрения.

Мнения учёных о причинах, вызывающих появление возрастной макулярной дегенерации глаз у людей до сих пор различаются. Специалисты не сходятся в единственной точке зрения, объясняющей появление данного заболевания.

Возрастная макулярная дегенерация. Лечение сухой формы ВМД

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте также:  Гематогенный остеомиелит: лечение, осложнения, патогенез

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Резюме В статье обсуждаются механизмы и факторы риска развития сухой формы возрастной макулярной дегенерации. Автор проводит сравнительный обзор результатов исследований эффективности имеющихся в настоящий момент препаратов с антиоксидантным действием для лечения и профилактики сухой формы ВМД.

В статье обсуждаются механизмы и факторы риска развития сухой формы возрастной макулярной дегенерации. Автор проводит сравнительный обзор результатов исследований эффективности имеющихся в настоящий момент препаратов с антиоксидантным действием для лечения и профилактики сухой формы ВМД.
Ключевые слова: ВМД, антиоксиданты, лютеин, зеаксантин.

Abstract
Age-related macular degeneration. Treatment of the dry form of AMD
A.S. Izmailov

FGBU MNTK Eye Microsurgery of Rosmedtechnology
named after acad. Fedorov S.N., S.-Petersburg
In the article mechanisms and risk factors of dry form of AMD are discussed. Author carries out a comparative analysis of clinical research results of effectiveness of antioxidants for treatment and prophylaxis of dry form of AMD.
Key words: AMD, antioxidants, lutein, zeaxanthin.

Эпидемиологические исследования последних десятилетий выявили основные факторы риска возникновения возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Установлено, что это заболевание в значительной степени генетически детерминировано. Так, при отсутствии дефектных генов (аллели CFH, ARMS2) среди людей в возрасте 85 лет и старше частота развития поздней ВМД не превышает 5% [22].
Однако факторы внешней среды также способны влиять на развитие возрастных изменений центральных отделов сетчатки. Например, курение увеличивает частоту возникновения поздних стадий ВМД в 2,5–4 раза, причем неблагоприятное воздействие этого фактора обладает выраженным дозозависимым эффектом [23]. При наличии генетических факторов риска CFH вероятность развития ВМД среди некурящих людей возрастает в 12,5 раза, тогда как у курильщиков – в 35 раз [22].
Таким образом, имеются основания полагать, что модификация неблагоприятных факторов внешней среды (рациональное питание, отказ от курения, солнцезащитные очки), в т. ч. и адекватное медикаментозное лечение способны уменьшить вероятность развития ВМД.
Однако следует признать, что консервативная терапия при сухой (неэкссудативной) форме ВМД – один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии. С одной стороны, отечественными офтальмологами накоплен большой опыт успешного применения патогенетически ориентированной так называемой «антидистрофической» терапии в виде различного рода препаратов, периокулярные инъекции которых нашли широчайшее распространение в лечебных учреждениях страны. С другой стороны, подавляющее большинство проведенных исследований пользы подобного рода терапии не соответствует требованиям доказательной медицины, ее клиническая эффективность не подтверждена, поэтому в клиниках Америки и Европы такая терапия не применяется.
Термин «доказательная медицина» предполагает использование в клинической практике диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, эффективность и безопасность применения которых подтверждена. В современной медицинской науке принято выделять следующие категории убедительности доказательности исследований [9]:
I – основывающиеся на результатах тщательно спланированных, рандомизированных контролируемых исследований, мета-анализах или систематизированных обзорах (наиболее высокий уровень доказательности);
II – основанные на результатах когортных исследований или исследований по типу «случай – контроль»;
III – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов или выработка экспертами соглашения по конкретной проблеме.
Категории убедительности доказательств являются хорошим подспорьем практическому врачу в оценке терапевтических возможностей традиционных и новых методов лечения, поэтому дальнейшее рассмотрение материала будет основываться на исследованиях I и II уровней убедительности доказательств.

Минералы и антиоксиданты
В течение многих лет антиоксиданты назначались при ВМД исходя из теоретических представлений о том, что под воздействием активного синего света в фоторецепторах сетчатки возникает оксидативный стресс и накапливаются свободные радикалы, оказывающие разрушительное действие на структуры глазного дна. В соответствии с этим предполагалось, что назначение антиоксидантов (витамины С и Е, бета-каротин, минералы цинк, селен и марганец) может оказывать защитное действие на сетчатку. Позднее был опубликован ряд сообщений о том, что диета, богатая антиоксидантами, предупреждает развитие признаков ранней ВМД, однако роль пищевых антиоксидантов в первичной профилактике возрастных изменений сетчатки длительное время оставалась неясной.
В начале 1990-х гг. результаты плацебо-контролируемых исследований Eye Disease Case-Control Study (1993)1 и Baltimore Longitudinal Study (1994)2 подтвердили защитное действие высоких уровней витаминов А, С и Е, бета-каротина, цинка и селена в плазме крови на прогрессирование ВМД [2, 21]. В 1998 г. исследование Beaver Dam Eye Study3 (1700 пациентов, срок наблюдения 5 лет) продемонстрировало уменьшение риска возникновения крупных друз при употреблении высоких доз витамина Е, высокое содержание цинка в пище приводило к уменьшению частоты возникновения аномалий пигментного эпителия [20].
Исследование Age Related Eye Disease Study (AREDS, 1992–2001)4 – одно из наиболее крупных исследований эффективности профилактического лечения ВМД и катаракты, заслуживающее более детального рассмотрения. В исследование были вовлечены 11 клинических центров США, 4757 пациентов в возрасте 55–88 лет (в среднем – 69 лет), срок наблюдения составил 5 лет. Участники исследования были разделены на 4 группы: получавшие антиоксиданты, минералы, антиоксиданты + минералы и плацебо (табл. 1) [3].
Применительно к ВМД целью исследования AREDS явилось изучение влияния высоких доз антиоксидантов и минералов на остроту зрения и течение ВМД. Полученные результаты подтвердили защитное действие высоких доз антиоксидантов и минералов при 3 и 4 уровнях тяжести ВМД по классификации AREDS5 (рис. 1, 2).
В течение 5-летнего срока наблюдения отмечено уменьшение риска развития далеко зашедшей стадии ВМД: на 17% в группе пациентов, получавших лечение антиоксидантами, на 21% – у получавших преимущественно препараты на основе минералов, на 25% – в группе получавших антиоксиданты и минералы по сравнению с плацебо-контролем. Применение комбинированной терапии на 19% сократило количество случаев снижения остроты зрения на 3 строчки (15 букв) по таблице ETDRS. На основании результатов исследования комбинированная схема лечения AREDS (3-я группа) была рекомендована к широкому клиническому применению при промежуточной стадии ВМД или любой стадии заболевания на лучшем глазу при наличии далеко зашедшей ВМД на парном глазу.
Несколько позднее популяционное исследование Rotterdam Study (2005)6 с участием 4170 пациентов с наличием крупных друз в макуле также подтвердило эффективность комбинированной схемы лечения AREDS в предупреждении прогрессирования ВМД, снижение риска развития поздней стадии заболевания составило 35% [19].
В протоколе AREDS № 13 [7] проанализированы побочные эффекты лечения. В 12% случаев отмечено уменьшение смертности по сравнению с контролем среди лиц, получавших высокие дозы цинка в сочетании с антиоксидантами или без них. Хотя уровни смертности в группах контроля и лечения существенно не отличались, и у пациентов наблюдалась хорошая переносимость исследуемых препаратов, был зарегистрирован ряд нежелательных явлений при назначении высоких доз антиоксидантов и минералов. Назначение бета-каротина увеличивало риск развития рака легких у курильщиков, в связи с чем комбинированная схема лечения AREDS не была рекомендована для данной категории больных. Кроме того, существуют данные, что назначение высоких доз бета-каротина не только не уменьшает, но даже увеличивает риск развития неоваскулярной ВМД. Причем данная зависимость прослеживается не только у курильщиков, но и у никогда не куривших людей [16]. Прием витамина Е приводил к учащению сердечных приступов у больных сахарным диабетом, а цинка в высоких дозах – к росту случаев госпитализации у пациентов с болезнями мочеполовой системы [7].
Вследствие низкой вероятности прогрессирования изменений сетчатки (рис. 3) и потенциального риска возникновения побочных эффектов исследователи AREDS не рекомендовали применение лекарственной терапии, содержащей бета-каротин, витамин Е и цинк в высоких дозах при начальной ВМД или отсутствии возрастных изменений сетчатки [3].
При анализе данных систематического обзора и метаанализе 9 проспективных когортных исследований и 3 крупных рандомизированных исследований E.W.Chong et al. (2007) установили невыраженный эффект лечения либо его отсутствие от применения витаминов А, С и Е, цинка, альфа-, бета-каротина, бета-криптоксантина и ликопена при начальной стадии ВМД.
Каротиноиды – природные органические пигменты, синтезируемые бактериями, грибами, водорослями, кораллами и растениями. Эти вещества придают окраску большинству оранжевых или красных овощей и фруктов. В природе обнаружено более 600 каротиноидов, 34 из них выделены в сыворотке крови человека и оказывают ряд благоприятных эффектов на организм. Только два из них – лютеин и зеаксантин определяются в сетчатке. Эти желтые пигменты макулы выполняют функции «солнцезащитных очков» сетчатки, предотвращают окисление триглицеридов и холестерина и являются протекторами перекисного окисления липидов клеточных мембран. Зеаксантин может образовываться в сетчатке из лютеина, но лютеин не синтезируется в организме человека. Оба вещества поступают в него с пищей, в основном при употреблении овощей и фруктов.
К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих об увеличении частоты развития ВМД при снижении содержания лютеина и зеаксантина в плазме крови человека. Например, исследование Eye Disease Control Study (1993)7 подтвердило высокодостоверную (p=0,0001) взаимосвязь между распространенностью ВМД и уровнем лютеина и зеаксантина в плазме крови. При их низких концентрациях риск развития неоваскулярных поражений возрастал на 70% и выше [2]. Та же исследовательская группа доказала, что риск развития тяжелых стадий ВМД достоверно снижается на 43% у лиц, в большом количестве потребляющих овощи и фрукты (6 мг лютеина и зеаксантина в день) [15]. Крупное популяционное исследование POLA study (2006)8, выполненное на 899 испытуемых, выявило высокодостоверную взаимосвязь между высоким содержанием лютеина и зеаксантина в плазме крови и снижением частоты ВМД [8]. Аналогичные данные (женщины моложе 75 лет, промежуточная стадия ВМД) были получены в исследовании CAREDS (2006)9 [10]. Высокое содержание лютеина и зеаксантина в пище (3–6 мг/сут.) по сравнению с группой низкого потребления каротиноидов (0,5–0,8 мг/сут.) снижало риск развития ВМД на 43–57% [10, 15].
В работе P. Bernstein et al. (2002) по результатам рамановской спектроскопии зарегистрировано уменьшение средней концентрации лютеина и зеаксантина на 32% в макулярной области у лиц с проявлениями ВМД по сравнению с контролем (пожилые люди, употребляющие мало овощей и фруктов). Назначение пациентам с проявлениями ВМД и снижением концентрации макулярных пигментов пищевых добавок с лютеином (>4 мг в день) позволило нормализовать содержание лютеина в макуле [5]. Возможность увеличения оптической плотности макулярных пигментов на фоне приема высоких доз лютеина (12 мг) и зеаксантина (0,6 мг) подтверждена в 3-летнем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с двойным слепым контролем CARMA (2006)10 (рис. 4) [11].
Аналогичные результаты представила исследовательская группа LUNA (2007)11 [18]. Помимо постепенного увеличения оптической плотности макулярных пигментов на фоне приема 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина (Окувайт Лютеин производства компании Bausch & Lomb) сохранялась положительная динамика в отношении оптической плотности пигмента в ближайшие сроки после прекращения приема исследуемого препарата (рис. 5).
Наиболее крупное исследование терапевтического потенциала каротиноидов при сухой форме ВМД – недавно завершенное рандомизированное клиническое исследование AREDS 2 (2006–2012), основанное на 5-летнем наблюдении 4203 пациентов с сухой формой ВМД (билатеральные крупные друзы в макуле или крупные друзы на исследуемом глазу в сочетании с поздней ВМД на парном глазу). В отличие от других ранее выполненных рандомизированных исследований AREDS 2 подтвердило эффективность лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в профилактике прогрессирования ВМД, а также допустимость замещения каротиноидами небезопасного для курильщиков бета-каротина в стандартной рецептуре AREDS. При этом риск развития поздних стадий ВМД несколько снизился (с 34% до 30%, p=0,02). Предполагается, что 25 мг цинка в сутки – максимально возможный уровень абсорбции, поэтому AREDS 2 изучило возможность сокращения дозы цинка с 80 до 25 мг в сутки. Это не привело к увеличению частоты возникновения поздних стадий ВМД и позволило уменьшить риск появления побочных эффектов лечения [4].

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК)

Известно, что атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания в значительной степени связаны с избыточным потреблением жирной пищи, богатой насыщенными жирными кислотами животного происхождения. Наличие ВМД у пациента сопряжено с повышенным риском развития инфаркта миокарда. С учетом сходного патогенеза ВМД и сердечно-сосудистых заболеваний есть основания предполагать, что рациональное питание может предупредить развитие возрастных изменений сетчатки.
Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты (омега-3 ПНЖК) – альфа-линоевая кислота (короткоцепочечные омега-3 жирные кислоты), а также докозагексаеновая и эйкозапентаеновая жирные кислоты (длинноцепочечные омега-3 ПНЖК) обнаруживаются в наружных сегментах палочек и колбочек, обладают противовоспалительными свойствами, препятствуют апоптозу клеток и патологическому ангиогенезу, участвуют в конформационных изменениях родопсина, уменьшают накопление липофусцина в пигментном эпителии сетчатки и липидных депозитов в мембране Бруха. Ряд эпидемиологических исследований подтвердил, что высокое потребление жиров животного происхождения сопряжено с риском развития далеко зашедших стадий ВМД. В свою очередь потребление рыбы один-два раза в неделю приводит к сокращению риска развития неоваскулярной ВМД, а также перехода билатеральных друз в географическую атрофию пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя [13, 14].
Недавно завершенное крупное рандомизированное клиническое исследование AREDS 2 (2006–2012) продемонстрировало отсутствие профилактического эффекта при ВМД от назначения пищевых добавок, содержащих омега-3 жирные кислоты [4]. Возможным объяснением данного результата могут быть как действительное отсутствие терапевтического эффекта, так и неучтенное исследователями влияние прочих факторов (особенности диеты, соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в рационе, биологическая доступность пищевых добавок и т. д.). С учетом приведенных выше результатов эпидемиологических исследований имеются основания рекомендовать пациентам старшей возрастной группы дополнить недельный пищевой рацион 1–2-кратным приемом рыбы.

Читайте также:  Аквалор для горла для детей - инструкция по применению спрея, дозировки, состав, показания и противопоказания

Перспективы лечения сухой ВМД
Перспективы консервативного лечения сухой ВМД не исчерпываются применением минералов и антиоксидантов, клиническая эффективность применения которых подтверждена многоцентровыми исследованиями. Наблюдательные эпидемиологические исследования, сообщения отдельных авторов и групп исследователей свидетельствуют о большом потенциале самых разных биологических добавок в профилактике возрастных изменений сетчатки.
Эпидемиологические данные подтверждают дефицит витамина D в плазме крови среди пациентов с неоваскулярной ВМД. Согласно результатам лабораторных исследований, наблюдаются снижение уровня провоспалительного цитокина TNF-альфа, восстановление нормальной структуры фоторецепторов глаз мышей на фоне приема повышенных доз витамина D. Для нормальной функции сетчатки имеют большое значение ряд других витаминов (А, B6 и В12), оптимальные концентрации и терапевтические возможности которых продолжают изучаться. Выраженные антиоксидантные свойства присущи антоцианозидам и биофлавоноидам, которые уменьшают ломкость капилляров и улучшают состояние соединительной ткани. Большие надежды связываются с применением при ВМД системной энзимотерапии (вобензим) и пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин), однако налицо дефицит плацебо-контролируемых клинических исследований эффективности подобных препаратов. Также противоречивы сообщения о профилактическом действии аспирина в профилактике ВМД.
На последнем конгрессе EURETINA (2013) были представлены положительные результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования II фазы MAHALO Study (2013)12 по ежемесячному применению интравитреальных инъекций лампализумаба (моноклональное тело – ингибитор фактора D системы комплемента) производства фирмы Genentech (США) при сухой ВМД. Препарат зарекомендовал себя как безопасный. Лечебный эффект лампализумаба определялся с 6 мес. от начала лечения, к 18 мес. уменьшение частоты прогрессирования географической атрофии составило 20,4% (p
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Типы возрастной макулярной дегенерации

Различают «сухую» и «влажную» форму данного заболевания, которые зависят от стадии заболевания.

«Сухая» ВМД, или неэкссудативная, составляет около 90% случаев, характеризуется медленным прогрессированием. «Влажная», или экссудативная форма, встречается в 10% случаев, сопровождается развитием хориоидальной неоваскуляризации и стремительной потерей зрения.

В развитии ВМД определяющее значение имеет ишемический фактор (трофические нарушения). Заболевание может развиваться в двух вариантах:

  • Первый вариант характеризуется друзообразованием. Друзы определяются в обоих глазах симметрично как желтоватые утолщения, расположенные под пигментным эпителием сетчатки. Их размеры, форма и количество, а также степень проминенции и сочетание с другими изменениями пигментного эпителия варьируют. При значительных размерах и увеличении количества друз развивается хориоидальная неоваскуляризация. Характерна активная продукция эндотелиального фактора роста сосудов, являющегося мощным стимулятором ангиогенеза. Новообразованные сосуды могут распространяться под пигментный эпителий, вызывая отслойку сетчатки. Далее происходит перфорация пигментного эпителия и отслойка нейроэпителия. Формируется хориоидальная неоваскулярная мембрана, далее – фиброзный рубец.
  • Второй вариант характеризуется обширной географической атрофией макулярного пигментного эпителия, при этом хориоидальная неоваскуляризация развивается только на поздних стадиях.


В развитии ВМД определяющее значение имеет ишемический фактор (трофические нарушения). Заболевание может развиваться в двух вариантах:

Урок № 65. Про возрастную макулярную дегенерацию – дистрофию сетчатки (продолжение)

Уважаемые слушатели нашего университета! Сегодня мы продолжаем очень важную тему – тему, которая касается многих из вас. 16 пунктов мы рассмотрели, а сегодня продолжение:

17. Гимнастика для глаз и ВМД

Безусловно, рекомендуемые упражнения для глаз будут способствовать улучшению кровообращения тренировке глазных мышц, снятию мышечного спазма. Эти методики применяются и эффективны для профилактики близорукости, дальнозоркости и косоглазия, но дистрофия сетчатки отличается от этих заболеваний совершенно иной природой, и, к сожалению, гимнастика не способна спасти зрение у пациентов с ВМД. В то же время, зрительная гимнастика может быть полезна таким пациентам, так как многие из описанных практик в целом способствуют повышению умственных способностей, душевной гармонии и продлению жизни.

18. Современные методы лечения ВМД

К сожалению, мировая современная медицина не может предложить действенный метод, позволяющий полностью излечиться от возрастной макулярной дегенерацией и восстановить зрение.
Поэтому так важна ранняя диагностика и контроль этого заболевания.

Для лечения больных с ВМД применяются:

  • диета;
  • медикаментозное лечение (витамины, минералы, антиоксиданты, пептидные биорегуляторы, препараты для снижения уровня холестерина и препятствующие «сгущению» крови);
  • лазерная терапия (лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия или транспупиллярная термотерапия);
  • хирургическое лечение (интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, удаление новообразованных мембран или транслокация макулы).

19. Эффективные методы лечения

Самое эффективное лечение для вас сможет подобрать только врач-специалист, определив форму и стадию заболевания, и с учетом индивидуальных противопоказаний и возможных сопутствующих болезней (таких как сахарный диабет, атеросклероз или гипертония). Самолечение категорически противопоказано.

20. Диета при ВМД

Диета – важный и обязательный аспект для профилактики ранних стадий ВМД. Необходимо исключить из рациона продукты с повышенным содержанием холестерина. Наполнить ежедневный рацион витаминами, микроэлементами и антиоксидантами. Для сетчатки необходимы каротиноиды – лютеин и зеaксантин, которые содержатся в яичных желтках, шпинате, брокколи цветном болгарском перце, тыкве, томатах, моркови, бобах, капусте, грейпфруте, киви и т.д. Антиоксиданты для глаз содержат черника, красная смородина, косточки красного винограда.

Витамин А (ретинол) входит в состав зрительного пигмента, он содержится в яйцах, молоке, печени морских рыб.

Витамины группы В поддерживают нервную и иммунную системы, здоровый рост и размножение клеток в организме.

Их источником являются дрожжи, творог, сыр, молоко, пророщенны зерна, бобовые.

Витамин С оказывает общеукрепляющее действие на организм в целом и важен для профилактики ВМД. Им богаты белокочанная капуста, киви, красная смородина, зеленый горошек цитрусовые, шпинат и т.д.

Витамин Е усиливает действие антиоксидантов улучшает кровообращение в области глаз. Его источником являются растительные масла, орехи, шпинат.

Диета рекомендует разнообразное и сбалансированное питание. Питаться нужно часто и дробно 5-6 раз в день.

21. Лютеин и зеаксантин

Каротиноиды (лютеин и зеакcантин) образуют в макуле защитный желтый пигмент. Не случайно макулу называют «желтым пятном». Пигмент, как естественные солнцезащитные очки, оберегает сетчатку от разрушительного действия интенсивного света эти вещества не воспроизводятся организмом, поэтому должны содержаться в рационе пациента.

22. Витаминные комплексы для профилактики ВМД

На нашем рынке представлено большое количество витаминно-минеральных комплексов для глаз. Лютеин содержат «Окувайт Лютеин форте», «Лютеин форте», «Лютеин – комплекс», «Витрум Вижн форте» и другие.

Широко распространены препараты из растительного сырья черники, черной смородины, косточек красного винограда, со держащие биофлавоноиды и антоциaнозиды («Стрикс»,«Антоциaн форте», «Миртилене форте», «Фокус» и некоторые другие). Все добавки различны по составу и, необходимо добавить, что по большинству не проводилось длительных клинических исследований.

Основное предназначение этих добавок увеличение содержания желтого пигмента в макуле. Но, по имеющимся данным в с ной литературе данным, не все лютеин-содержащие ко приводят к желаемому эффекту.

Среди прочих, можно выделить комплекс Окувайт лютеин форте, рекомендованный экспертным советом по Возрастной макулярной дегенерации. Благодаря не имеющей аналогов базе клинических исследований, Окувайт не только признан экспертным советом, но и я является самым назначаемым офтальмологами мультивитаминн комплексом для глаз.

23. Прием витаминно-минеральных комплексов

Так как современные методы не позволяют полностью излечить ВМД и восстановить утраченное зрение, они направлены на профилактику заболевания, под существующей остроты зрения и замедление прогрессирования болезни.

Ввиду того, что возрастная макулярная дегенерация является хроническим заболеванием, лечение должно быть постоянным!

Экспертный Совет по ВМД рекомендует прием «Окувайт лютеин форте» два раза в год курсами по 4 месяца непрерывно.

24. Противопоказания для приема витаминных комплексов в лечении ВМД

Также, как при приеме любых медикаментозных средств, есть вероятность аллергических реакций, желудочных расстройств и т.п. при индивидуальной непереносимости активного или вспомогательных веществ.

Читайте также:  Аденоиды у взрослых: симптомы, диагностика, лечение и удаление миндалин

У курильщиков, принимающих бета-каротин, существует научно доказанный риск развития рака легких. Бета-каротин не содержится в «Окувайт Лютеин форте».

25. Глазные капли и ВМД

Все существующие глазные капли могут работать только на поверхности глаза и не способны достичь сетчатки, потому что не являются медикаментозными средствами для лечения ВМД.

26. Комплексная терапия на дому и в стационаре

Конечно, наиболее эффективна комплексная лекарственная терапия: последовательный прием пациентом таблетированного комплекса в домашних условиях, и введение препарата местно, «под глаз», а также в виде инъекций.

Медикаментозную терапию рекомендуют в терапевтическим лечением (магнито- или лазеротерапией.

Период и продолжительность лечения определяет лечащий врач индивидуально в зависимости от клинической картины болезни. Курсы лечения могут назначаться каждые 4-8 месяцев

27. Лечение «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации

При «влажной» форме дистрофии сетчатки болезнь развивается стремительно и требует совершенно иной терапии. Применяются следующие методы:

  • интравитреальное (в полость глаза) введение ингибиторов ангиогенеза;
  • фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • лазерное лечение [лазерная коагуляция и транспyпиллярная термотерапия);
  • комбинация вышеуказанных методов

28. Существующие виды лазерной терапии

Для лечения «влажной» формы ВМД применяют современные виды лазерного лечения.

  • Фотодинамическая терапия (облучение дистрофического очага с помощью лазера с предварительным внутривенным введением светочувствительного вещества);
  • Лазерная коагуляция (лазерное разрушение дистрофического очага). При этом способе «прижигаются» новообразованные сосуды, через стенки которых просачивается кровь. Полное разрушение очага позволяет приостановить ухудшение зрения, но на месте воздействия лазером остается рубец и в зрительном процессе эта область сетчатки больше не участвует;
  • Транспyпиллярная термотерапия (тепловое облучение сетчатки и лазером через зрачок). В этом случае используется малая мощность лазера и происходит не «прижигание», а нагревание сетчатки с эффектом усиления кровоснабжения и обменных процессов

29. Оперативное (хирургическое) лечение ВМД

В хирургии глаза применяются несколько методов лечен ВMД. Один из методов – удаление неоваскулярных мембран под сетчаткой. Эта операция позволяет увеличить светочувствительность и уменьшить искажение линий. «Слабое место» этого метода – ое не улучшает остроту зрения (в большинстве случаев она не превышает 0,1, что соответствует верхней строчке таблицы для проверки зрения).

Известен метод транслокации (перенос макулы из центра на неповрежденные участки). Но такая oперация опасна сама по себе, и может привести к серьезным осложнениям и значительному ухудшению зрения.
Экспериментальные научные опыты последних лет в области хирургического лечения ВМД исследуют эффективность пересадки клеток пигментного эпителия сетчатки взамен повреждённого при ВМД. Но широкого применения на практике этот метод пока не получил.

30. Общие рекомендации при ВМД

При ВМД нет показаний к снижению обычной зрительной нагрузки, можно продолжать читать книги, писать, смотреть телевизор, как прежде.

Если же в результате болезни зрение пациента ухудшилось, обычная зрительная работа может вызывать переутомление глаз. В результате могут возникать некомфортные ощущения в области глаз, головные боли. В этом случае пациенту потребуется отдых и менее продолжительная зрительная нагрузка.

Если пациент курит, в первую очередь ему необходимо отказаться от вредной привычки (курение является доказанным фактором риска развития ВМД).

Важный аспект – соблюдение сбалансированной диеты.

Пациентам показано не переутомляться, больше времен проводить на свежем воздухе, заниматься гимнастикой, плаванием, йогой. Все, что будет полезно для организма в целом, благоприятно повлияет на орган зрения в частности.

31. Компьютер и ВМД

В настоящее время не существует научных данных, доказывающих влияние работы за компьютером на возникновение и развитие макулярной дегенерации.

32. Вождение автомобиля и ВМД

Может ли пациент с ВМД водить автомобиль? По этому вопросу пациенту необходимо проконсультироваться с лечащим врачом-офтальмологом. Насколько повреждена сетчатка и снижены зрительные функции, как это повлияет на адекватное восприятие дорожной ситуации – все это возможно оценить после проведения офтальмологического исследования.

33. Вероятность одновременного развития глаукомы и ВМД

Да, к несчастью, возможно развитие у пациента обоих заболеваний сразу и даже на одном глазу. Эта особенно тяжелая ситуация, так как одновременно страдает и центральное, и периферическое зрение. Скорее всего, преобладать будет та болезнь, которая быстрее прогрессирует или развилась первой.

34. Лечение ВМД при глаукоме.

Для лечения этих заболеваний применяются различные методы, и курсы терапии могут проходить параллельно, независимо друг от друга. Но прием витаминно-минеральных комплексов для глаз входит в комплекс лечения и ВМД, и глаукомы.

35. ВМД и катаракта.

Оперировать катаракту стоит, даже если сопутствующим заболеванием является ВМД. Нельзя допускать развитие катаракты, которое ведет к серьезному ухудшению зрительных функций. Удаление катаракты приведет к восстановлению зрения до той степени, которая была до ее развития.

Важно также то, что при катаракте хрусталик становится непрозрачным, а некоторые виды лечения ВМД возможны лишь при прозрачных средах глаза.

36. Особенности ведения пациентов с ВМД после удаления катаракты.

Пациентам с ВМД рекомендуется во время операции по удалению катаракты имплантировать искусственный хрусталик со специальным светофильтром для защиты от УФ-излучения, что максимально соответствует параметрам естественного хрусталика.

В дооперационные период в течении 3-4 месяцев, а также в столько же продолжительный период после проведения операции по удалению катаракты, пациентам показан прием комплексов с содержанием лютеина и зеаксантина. Например, «Окувайн Лютеин форте».

37. Сахарный диабет и ВМД.

Сахарный диабет является одним из факторов риска возникновения и развития ВМД.

Это заболевание способно вызвать серьезные поражения сетчатки, приводящие к значительному ухудшению зрения, и усугубить развитие ВМД.

Пациентам с сахарным диабетом необходимо выполнять предписания эндокринолога, следить за уровнем сахара крови, а также посещать офтальмолога не реже двух раз в год.

38. Профилактика по снижению риска развития ВМД.

Существует ряд основных мер профилактики дистрофии сетчатки.

Прежде всего – это здоровый образ жизни. Соблюдение диеты и употребление в пищу достаточного количества витаминов и микроэлементов, отказ от курения, избегание стрессовых ситуация, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки.

Кроме того, необходимо регулярно наблюдаться у офтальмолога. Пациентами в возрасте от 40 до 64 лет каждые 2-4 года необходимо проходить полное офтальмологическое обследование. В возрасте 65 лет и старше – каждые 1-2 года. При наличии нескольких факторов риска ВМД – не реже 2х раз в год. Помните, любую болезнь легче предотвратить, чем лечить»!

Уважаемые слушатели! Мы закончили рассмотрение тем дегенерации или дистрофии сетчатки. А вот комплексное лечение – в нашем центре реабилитации зрения!

Широко распространены препараты из растительного сырья черники, черной смородины, косточек красного винограда, со держащие биофлавоноиды и антоциaнозиды («Стрикс»,«Антоциaн форте», «Миртилене форте», «Фокус» и некоторые другие). Все добавки различны по составу и, необходимо добавить, что по большинству не проводилось длительных клинических исследований.

Симптомы ВМД

Возрастная макулодистрофия – заболевание, имеющее медленное и безболезненное развитие, с постепенной потерей зрения. В редких случаях, наступление потери зрения происходит резко.

Ранние признаки постепенной потери зрения при ВМД:

Появление в центральном зрении темных пятен.
Нечеткость изображений.
Искажение границ предметов.
Ухудшения цветовосприятия.
Ослабление зрения в темноте и при слабой освещенности.

Простым способом определения ВМД является тест Амслера. Решетка или сетка Амслера изображает пересекающиеся прямые линии с черной точкой в центральной части. При наличии ВМД, линии рисунка могут казаться размытыми или волнистыми, а некоторые фрагменты решетки затемненными непрозрачными пятнами.

Проведя тест, специалист офтальмолог способен выявить проявления заболевания задолго до развития серьезных изменений зрения пациента и рекомендовать дополнительное обследование.

Проведя тест, специалист офтальмолог способен выявить проявления заболевания задолго до развития серьезных изменений зрения пациента и рекомендовать дополнительное обследование.

Диагностика возрастной макулярной дегенерации

Выявлением заболевания и его терапией занимается офтальмолог. Самолечение недопустимо, так как макулярная дегенерация имеет тенденцию к постоянному прогрессированию с развитием тяжелых осложнений, вплоть до полной слепоты.

Обследование начинают с беседы. Специалист собирает имеющиеся жалобы, их характер и время появления, а также расспрашивает больного об имеющихся факторах риска. Это позволяет заподозрить ВМД, а при необходимости назначить дополнительные методы исследования:

  • Фундоскопия (осмотр глазного дна). Офтальмолог выявляет участки атрофии желтоватого цвета в области макулы. Если на сетчатке имеется большое количество извитых сосудов, то это свидетельствует о влажной форме болезни.
  • Тест Амслера ― позволяет выявить нарушения восприятия предметов. Исследование проводят с помощью одноименной сетки. Если у пациента имеется макулярная дегенерация, то линии приобретают изломанный и волнистый характер. В центре поля зрения появляются темные пятна, затрудняющие обзор, нарушающие видение.
  • Флуоресцентная ангиография ― проводят при подозрениях на влажную форму ВМД, которая проявляется образованием аномальных сосудов в области макулы. Повышенная флюоресценция сетчатки подтверждает диагноз.
  • Современный метод диагностики – оптическая когерентная томография, в результате которой получают трехмерное изображение сетчатки. При ее дегенерации, в области макулы появляется участок атрофии.

В процессе лечения проводятся повторные исследования. Они необходимы для выявления осложнений патологии и перехода сухой формы ВМД во влажную, которая имеет худший прогноз. Динамическое обследование проводят по 2-3 раза в год.

Выявлением заболевания и его терапией занимается офтальмолог. Самолечение недопустимо, так как макулярная дегенерация имеет тенденцию к постоянному прогрессированию с развитием тяжелых осложнений, вплоть до полной слепоты.

Какие существуют факторы риска и причины возникновения ВМД?

Возрастная макулодистрофия – это многофакторное, полиморфное заболевание центральной зоны сетчатки и сосудистой оболочки глаза. Влияние на организм нижеперечисленных факторов в несколько раз увеличивают риск развития ВМД и агрессивное прогрессирование этого заболевания:

  • Возраст свыше 50 лет.
  • Семейная предрасположенность и генетические факторы.
  • Пол. У женщин риск развития ВМД в два раза выше, чем у мужчин.
  • Избыточный вес и ожирение.
  • Курение.
  • Продолжительная и интенсивная инсоляция.
  • Наличие хронических заболеваний, таких как:
  • гипертоническая болезнь;
  • атеросклероз;
  • системные заболевания;
  • сахарный диабет и другие заболевания.
  • Профессиональные вредные факторы (лазер, ионизирующее излучение).
  • Плохая экология.
  • Другими причинами могут служить травмы, инфекционные или воспалительные заболевания глаз, высокая близорукость.

    На ранних стадиях ВМД может не сопровождаться какими-либо заметными симптомами. Со временем пациенты замечают потерю яркости и контрастности цветов, расплывчатость, нечеткость изображения, им становится трудно рассмотреть детали предметов, как вблизи, так и вдали. Прямые линии воспринимаются волнообразными или частично надломленными в основном в центральных частях поля зрения. Восприятия привычных предметов изменяется, например, дверной проем кажется перекошенным.

    Добавить комментарий