Варианты реваскуляризации миокарда

Процедура реваскуляризации миокарда

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре смертности от неинфекционных заболеваний. Наибольшее распространение получила ишемическая болезнь сердца, которая связана с нарушением адекватной поставки кислорода к мышечным волокнам сердца. Во время развития острой ишемии или некроза ткани при инфаркте миокарда используют фармакологические и хирургические методы. Однако золотым стандартом лечения ишемической болезни сердца с повреждением проходимости коронарных сосудов считаются кардиохирургические методы реваскуляризации миокарда.

Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.

Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

  • фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
  • хирургическая реваскуляризация миокарда.

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

  • применение антикоагулянтов;
  • кровотечения в последние шесть месяцев;
  • большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • беременность;
  • хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах

Показания

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

  • стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
  • нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
  • ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
  • выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
  • низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Основные техники восстановления кровообращения в сердце

Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.

В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.

  1. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
  2. Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.

Менее распространенные варианты внутрисосудистого вмешательства: лазерное выжигание или срезание атеросклеротической бляшки специальными инструментами.

Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:

  • аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
  • маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Что такое реваскуляризация миокарда?

Дата публикации статьи: 29.06.2018

Дата обновления статьи: 26.06.2019

Реваскуляризация – это хирургическое вмешательство, направленное на восстановление кровотока в коронарных артериях, питающих сердце.

Его проводят при ишемической болезни сердца, если консервативная терапия не возымела необходимого эффекта.

Когда и зачем ее проводят?

Когда в коронарных сосудах образуются тромбы или атеросклеротические бляшки, то просвет в них сужается, ограничивая доступ крови к миокарду.

Без необходимого снабжения, начинается ишемия — опасное сердечно-сосудистое заболевание, вследствие которого может произойти инфаркт и последующая остановка сердца.

Характерные симптомы ишемической болезни — боль в груди, одышка, слабость, ощущение нарушения сердечного ритма.

Для ее лечения, если медикаментозных средств оказывается недостаточно, и проводят данную операцию.

Показания и противопоказания

Реваскуляризация миокарда назначается при ишемической болезни, осложненной:

  • Стенокардией, невосприимчивой к медикаментам.
  • Инфарктом миокарда в острой форме.
  • Сердечной недостаточностью.
  • Аритмией желудочков.
  • Ишемическим дефектом, почти полным сужением коронарных артерий.

Противопоказания к данному хирургическому вмешательству:

  • Почечная недостаточность.
  • Патология сердечных клапанов.
  • Аневризма левого желудочка сердца.
  • Неярко выраженная ишемия, при которой больной не получал медикаментозного лечения.
  • Общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее провести хирургическое лечение.
  • Онкологические заболевания.

Проведение операции пожилым людям сопряжено с определенным риском, но сам по себе старческий возраст не является противопоказанием. Принимая решение, врачи руководствуются в первую очередь показаниями к хирургическому лечению.

Причина для реваскуляризации должна быть весомой, поскольку подобное вмешательство грозит высоким риском осложнений и возможного летального исхода после операции. Тип операции выбирает только врач.

Прямые методы

Хирургическая реваскуляризация проводится с помощью прямых и непрямых методов.

К прямым относятся:

  • Аортокоронарное шунтирование.
  • Коронарное стентирование.
  • Баллонная ангиопластика.

Все эти способы подразумевают восстановление кровотока искусственным путем: благодаря использованию шунтов, стентов или баллонов. Главная цель подобного вмешательства — восстановление кровоснабжения сердечной мышцы.

Шунтирование

Коронарное шунтирование — это очень непростая и дорогая по стоимости операция.

Для ее успешного проведения необходима предварительная подготовка пациента и наличие команды специалистов: хирургов, кардиологов, реаниматологов, анестезиологов.

Перед ее проведением пациенту необходимо:

  • Привести в норму артериальное давление.
  • Нормализовать уровень сахара в крови.
  • Стабилизировать количество сердечных сокращений.

А также, чтобы выявить противопоказания, пациента полностью обследуют.

Помимо общих запретов к проведению вмешательства этим методом, коронарное шунтирование не проводится при:

  • Некоторых видах стенозов, когда просвет артерии почти полностью сужен.
  • Недавно перенесенном инсульте.

Суть операции состоит в установке шунтов — искусственных проходов, соединяющих пораженную артерию с сердцем. Для восстановления кровообращения кровь пускают в обход пораженного участка.

В качестве материала для шунта используют подкожные вены пациента с плеч или бедер.

  1. Врач-анестезиолог вводит пациента в общий наркоз.
  2. На грудине делают продольный разрез.
  3. С помощью данных ангиографии выбирают донорскую вену.
  4. Через небольшой прокол забирают сосуд для шунта.
  5. Чтобы у пациента не образовались тромбы, ему вводят гепарин.
  6. Подключают аппарат искусственного кровообращения.
  7. Накладывают шунт. За одну операцию их не ставят больше чем пять штук.
  8. Восстанавливают работу сердца и зашивают разрез.

Как правило, срок службы шунтов составляет примерно 5 лет. После операции высок риск осложнений, таких как инфицирование раны или неконтролируемое кровотечение. Цена подобной операции в клиниках довольна высока.

Стентирование

Метод коронарного стентирования заключается в установке специального стента в месте сужения артерии, питающей сердце. Он представляет собой металлический конус, изготовленный из мелкоячеистой сетки.

Используя катетер, сложенный стент вводят в артерию через прокол, наблюдая за операцией с помощью рентгенотелевидения.

Затем его устанавливают в месте сужения и расправляют. После этого он расширяет собой стенки артерии, восстанавливая кровоток.

В отличие от аортокоронарного шунтирования, стентирование — малоинвазивная процедура.

Ангиопластика

Баллонная ангиопластика по принципу действия схожа с коронарным стентированием: в суженную артерию с помощью катетера вводят баллончик и надувают, тем самым расширяя просвет сосуда.

Перед этим, с помощью ангиографии, специального рентгена с контрастом, выясняется точное расположение места сужения артерий.

Сама операция проводится следующим образом:

  1. Используя местную анестезию на бедре делают небольшой прокол в бедренную артерию.
  2. Через него в кровеносную систему вводят катетер с баллоном на конце.
  3. Под рентгеновским наблюдением баллон доставляют в суженное место и надувают его, расширяя просвет сосуда.
  4. После того, как сосуд достигнет необходимых размеров, баллон сдувают и катетер вместе с ним вынимают, а место прокола зашивают.

У этого вида лечения ишемии меньше всего противопоказаний, поскольку операция эндоваскулярная, миниинвазивная и низкотравматичная.

По сравнению с другими способами оперативного вмешательства у ангиопластики самый короткий период реабилитации.

Непрямые методы

Непрямая реваскуляризация проводятся с помощью лазерного и ударно-волнового метода.

К ним прибегают если оперативное вмешательство по каким-то причинам невозможно, а медикаментозной терапии недостаточно.

С использованием лазера

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда является новым, экспериментальным методом лечения ишемии сердца, но несмотря на этот факт, ее начинают применять все чаще.

Суть ТМЛР заключается в воздействии лазера на миокард. Лазерным лучом в его толще делают отверстия и создают каналы, по которым идет кровоток. Через несколько месяцев они закрываются, но миокард остается реваскуляризирован.

К этому способу прибегают в основном если по каким-либо причинам шунтирование пациенту противопоказано.

Ударно-волновой метод

Также экспериментальный метод, который редко используется из-за отсутствия доказательств его эффективности.

При таком лечении на сердце направляют акустические волны, частота которых лежит в инфразвуковом диапазоне. Их воздействие стимулирует рост артерий и капилляров в пораженной зоне миокарда.

Процедура абсолютно безболезненна.

Возможные осложнения и реабилитация

Самый высокий риск осложнений и долгий период реабилитации наблюдается у коронарного шунтирования, поскольку это серьезное вмешательство, для проведения которого необходимо сделать большой разрез. Операция проводится на открытом, работающем сердце.

На риск возникновения осложнений влияет возраст пациента. Считается, что легче всего оперативное вмешательство переносится в возрасте от 30 до 55 лет. Осложнениями могут выступать — кровотечение, сердечная недостаточность и воспаление из-за инфицирования раны.

А вот после аортокоронарного стентирования период реабилитации составляет всего несколько дней. Осложнений, как правило, не возникает.

Период восстановления после проведения баллонной ангиопластики также небольшой. Осложнения могут возникнуть в течение шести месяцев: обратное сужение артерии, закупорка венечной артерии тромбом, в редких случаях – разрыв артерии. При сужении сосудов, после этой процедуры назначают блокирующие кальций лекарственные средства.

Лазерная реваскуляризация имеет короткий период реабилитации и редко приводит к негативным последствиям.

Ударно-волновая терапия, помимо недоказанности ее эффективности, имеет ряд осложнений, выражающихся в росте холестериновых бляшек, замещении отмершей ткани соединительной. Как итог – результат такого лечения непредсказуем.

Если не соблюдать правильный рацион, не вести здоровый образ жизни и не придерживаться рекомендаций лечащего врача, то только от одной операции проблемы с сердцем не исчезнут, они лишь временно не будут беспокоить.

Реваскуляризация миокарда: цель, способы – традиционные и современные, как проводится

© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Реваскуляризация миокарда — группа операций, позволяющих восстановить коронарное кровообращение при ишемии сердечной мышцы. Основными причинами ишемической болезни сердца в любом ее проявлении являются нарушение проходимости коронарных артерий и сужение их просвета из-за атеросклероза. К оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта и не устраняет имеющиеся нарушения.

Реваскуляризация осуществляется путем установки расширяющего сосуд стента, удаления атеросклеротической бляшки путем воздействия на неё, либо формирования шунта – пути обхода пораженного участка артерии.

Реваскуляризация миокарда бывает двух видов — прямая и непрямая.

Прямая реваскуляризация в свою очередь подразделяется на:

  • Коронарное шунтирование – наиболее распространенный метод, который в официальной медицине называется прямая реваскуляризация. Аорту соединяют с венечными артериями с помощью специальных шунтов, по которым начинает циркулировать кровь. Так врачи-хирурги восстанавливают коронарное кровообращение.
  • Балонная ангиопластика и коронарное стентирование — малоболезненные и практически бескровные методики. Подобные малоинвазивные процедуры показаны пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции значительно снижают послеоперационную летальность.

Это традиционные методы реваскуляризации миокарда.

Непрямая реваскуляризация миокарда — особый хирургический метод, предназначенный для восстановления кровообращения в мелких артериях сердца, пораженных атеросклерозом. В этих случаях аортокоронарное шунтирование и ангиопластика неэффективны и не могут улучшить состояние больных. Проводится лазерная реваскуляризация – в толще миокарда создают каналы с помощью лазера, по которым кровь проникает из левого желудочка в мелкие сосуды сердца.

Аортокоронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови. Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет. У них редко регистрируются осложнения.

Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.

Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.

Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

  1. Продольный разрез по средней линии грудины.
  2. Определение места установки шунта по данным ангиографии.
  3. Забор шунта с руки или ноги.
  4. Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
  5. Подключение аппарата искусственного кровообращения.
  6. Наложение шунта.
  7. Восстановление самостоятельной работы сердца.
  8. Введение «Протамина».
  9. Дренирование операционной раны и ее ушивание.

Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.

Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

  • Тяжелое состояние больных,
  • Онкологические заболевания,
  • Артериальная гипертензия,
  • Состояние после инсульта,
  • Дистальные и диффузные стенозы.

Балонная ангиопластика

Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

Читайте также:  Симптомы герпеса на языке

Балонная ангиоплатика – это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу. Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование. Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.

Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.

Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник. Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет. Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.

В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но несмотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.

Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, мед. анимация

Ударно-волновая терапия

Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.

Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

Видео: лекция по реваскуляризации миокарда

Особенности методов реваскуляризации миокарда: преследуемые цели, противопоказания и прогноз

Целью лечения ишемической болезни сердца является восстановление нормального кровотока к зоне его дефицита. Для этого проводят прямое шунтирование сосудов, баллонное расширение пораженной коронарной артерии с установкой каркаса (стента), разрушение бляшки из холестерина. Такие виды лечения позволяют повысить качество жизни пациентов и предотвратить осложнения – инфаркт миокарда и внезапную остановку сердца.

Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.
Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

Появление характерных симптомов (боли за грудиной, одышки) развивается при уменьшении просвета сосуда на 90%.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

  • фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
  • хирургическая реваскуляризация миокарда.

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

  • применение антикоагулянтов;
  • кровотечения в последние шесть месяцев;
  • большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • беременность;
  • хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

Показания

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

  • стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
  • нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
  • ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
  • выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
  • низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Лазерное лечение

На сегодняшний день существует множество людей с более сложными ишемическими заболеваниями, при которых хирургическое вмешательство будет считаться грубой ошибкой. Например, это касается людей, у которых развиты атеросклеротические бляшки, и находятся они практически во всех сосудах. В данном случае следует подобрать более эффективное лечение, такое как трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Суть данного лечения заключается в том, что с помощью лазера создаются специальные каналы, по которым поступает к сердцу кровь, со всеми полезными веществами. Стоит сказать, что диаметр таких каналов не превышает 1 мм, этого вполне достаточно, чтобы достичь положительного результата.

Если говорить об эффективности данной процедуры, то ее действие в силе на протяжении 2 лет, даже, несмотря на то, что за это время некоторые каналы начинают закрываться. Необходимо уточнить, что лазерная реваскуляризация миокарда считается недоскональной, так как исследования этого метода продолжаются до сегодняшнего дня. Но, стоит сказать, что в большинстве случаев другого выхода просто нет.

Основные техники восстановления кровообращения в сердце

Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.

В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.

  1. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
  2. Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.

Менее распространенные варианты внутрисосудистого вмешательства: лазерное выжигание или срезание атеросклеротической бляшки специальными инструментами.

Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:

  • аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
  • маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.

Экспериментальный метод

Сегодня существуют все возможности для того, чтобы проводить полноценное и эффективное лечение. Таким образом, в современной медицине используется достаточно новый способ лечения сердечных болезней, который называется ударно-волновой терапией. Стоит сказать, что данный метод основан на абсолютно безболезненной методике. Благодаря акустической волне, в миокарде начинается рост дополнительных артерий, с помощью которых можно добиться полноценного кровообращения.

Рассмотрев все варианты, стоит сказать, что последнее слово следует дать специалисту, который на основе полноценного обследования может объективно оценить состояние больного и назначить эффективное лечение.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Осложнения

Хирургическая реваскуляризация при помощи эндоваскулярных методик является довольно атравматичной процедурой, однако существует некоторая вероятность развития следующих побочных реакций:

  • формирование гематом;
  • аллергические реакции на контраст;
  • тромбоз стента.

Оперативное вмешательство может повлечь возникновение таких осложнений:

  • кровотечение.
  • тромбозы аутовен или аутоартерий;
  • аритмии в результате повреждения проводящей системы сердца;
  • инфаркт;
  • ишемический инсульт;
  • атеросклероз шунтов.

Аортокоронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови. Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет. У них редко регистрируются осложнения.

Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.

Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.

Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

  1. Продольный разрез по средней линии грудины.
  2. Определение места установки шунта по данным ангиографии.
  3. Забор шунта с руки или ноги.
  4. Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
  5. Подключение аппарата искусственного кровообращения.
  6. Наложение шунта.
  7. Восстановление самостоятельной работы сердца.
  8. Введение «Протамина».
  9. Дренирование операционной раны и ее ушивание.

Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.

Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

  • Тяжелое состояние больных,
  • Онкологические заболевания,
  • Артериальная гипертензия,
  • Состояние после инсульта,
  • Дистальные и диффузные стенозы.

MED-anketa.ru

Медицинский портал о здоровье и красоте

Реваскуляризация миокарда: хирургические методы

Сердечные заболевания лидируют среди причин смертности пациентов, в связи с чем поиск способов лечения патологий сердца является первоочередной задачей кардиологии. К одной из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы относится ишемия миокарда, для лечения которой применяются как медикаментозные методы, так и кардинальные. К последней группе относится реваскуляризация, включающая несколько методик, которые отличаются способом проведения вмешательства и его результативностью.

Что такое реваскуляризация миокарда

Поражение среднего мышечного слоя сердца (миокарда), обусловленное нарушением циркуляции крови по коронарным артериям, имеет несколько клинических форм, некоторые из них вызывают необратимые изменения сердечной мышцы. Дефицит кровоснабжения (ишемия) возникает вследствие сужения просвета сосудов, которые питают миокард. Причиной снижения проходимости коронарных артерий и вен в большинстве случаев выступает атеросклероз (отложение холестериновых бляшек на сосудистых стенках).

При обращении к врачу пациента, имеющего жалобы на характерные для ишемической болезни сердца (ИБС) грудные боли, ему назначается проведение диагностического обследования, основным методом которого является коронарография (рентген сосудов с применением рентгеноконтрастного вещества). Результаты диагностики служат основой для назначения лечения. При выявлении определенных параметров возникают показания для кардинальной терапии, одним из методов которой является реваскуляризация.

Суть операции заключается в восстановлении сосудов, поврежденных вследствие воспалительных, некротических или склеротических процессов. Об успешности проведенного хирургического вмешательства свидетельствует степень достижения основных целей операции – возобновления нормального кровоснабжения миокарда, полного восстановления проходимости всех сердечных артерий и их ветвей. Своевременно проведенные манипуляции могут предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и повысить продолжительность жизни пациентов с ИБС.

К методам реваскуляризации прибегают в случае неудовлетворительной эффективности проводимого медикаментозного лечения или при наличии серьезных противопоказаний к применяемым в ходе терапии лекарственным средствам. Другими критериями, которые служат причиной для назначения пациенту оперативного лечения миокарда, являются:

  • выраженное сужение основного ствола коронарного кровоснабжения (левой коронарной артерии);
  • высокий риск развития осложнений после перенесенного инфаркта миокарда;
  • острая сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия;
  • нестабильная стенокардия;
  • ишемия миокарда, при которой наблюдается существенное уменьшение артериального просвета (на 50% и более).
Читайте также:  Свечи от трихомониаза для женщин

Методы реваскуляризации миокарда

Цель хирургического лечения миокарда достигается путем соединения пораженных коронарных артерий со внешними сосудами (аортокоронарное шунтирование), расширения суженных участков с помощью установки специального каркаса (стентирование) или удаления холестериновых отложений, которые стали причиной закупорки сосудов. Все способы восстановления коронарного кровообращения имеют свои особенности, показания, противопоказания, преимущества и недостатки.

По степени вмешательства методы восстановления нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подразделяются на прямые и непрямые. Общепринятым стандартом лечения ишемии миокарда является прямая хирургическая реваскуляризация миокарда, к которой относится:

  • Коронарное шунтирование – помогает восстановить коронарное кровоснабжение путем соединения аутотрансплантами (шунтами) аорты с коронарными артериями. Операция может проводиться как с применением специального оборудования, поддерживающего жизнедеятельность организма пациента при полной или частичной дисфункции сердца, так и без него.
  • Эндоваскулярная коронароангиопластика – малоинвазивное (чрескожное, транслюминальное) вмешательство, к которому относится баллонная ангиопластика и стентирование. Отличительной характеристикой этих методов является отсутствие разрезов – вмешательство проводится путем чрескожной пункции под контролем рентгеновских лучей. Эти особенности существенно снижают операционный риск и период восстановления по сравнению с традиционной хирургической реваскуляризацией.

В кардиологической практике в 9–10% случаев у больных ИБС отмечается дистальный тип поражения венечных сосудов (холестериновые бляшки закупоривают множественные мелкие сердечные артерии). В отношении этой категории пациентов применение прямых методов вмешательства нецелесообразно ввиду большого количества пораженных участков и недоступности некоторых мелких артерий. Для лечения таких больных разработан метод непрямой реваскуляризации – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

В основе метода ТМЛР лежит идея создания в стенке сердечных желудочков каналов, которые будут соединять миокард с афферентными сосудами, и кровь будет напрямую поступать из полости левого желудочка в сердечную мышцу. Операция выполняется с помощью лазеров (углекислотных или эксимерных), под воздействием которых в толще миокарда формируются каналы диаметром до 0,01 см. Закрытие отверстий происходит спустя 2–4 мес. после вмешательства, но лечебный эффект сохраняется более 2 лет.

Коронарное шунтирование

При необходимости хирургического лечения патологий сердечно-сосудистой системы, связанных с нарушением проходимости сосудов, методом выбора традиционно является коронарное шунтирование. Суть операции заключается в создании обходных артериовенозных анастомозов (соединений между кровеносными сосудами без образования капиллярных сетей) с помощью шунтов. Графты (участки сосудов для трансплантации) для проведения операции могут выделяться открытым или эндоскопическим способом из лучевой, внутренней грудной артерий или большой подкожной вены ноги.

Коронарная реваскуляризация путем шунтирования является самой сложной и дорогостоящей из операций по восстановлению кровоснабжения миокарда, но по эффективности превосходит все известные методики. Операция осуществляется с применением аппарата искусственного кровообращения или на бьющемся сердце (при наличии риска ухудшения состояния пациента во время кратковременной остановки сердца).

Во время хирургических манипуляций (длящихся 3–4 ч.) от всех членов оперирующей команды (хирург, ассистенты, анестезиолог, перфузиолог – врач, контролирующий систему искусственной циркуляции крови, операционные сестры) требуется максимальная концентрация. Коронарное шунтирование проводится по следующему алгоритму:

  • введение общего наркоза;
  • выполнение разреза вдоль средней линии грудной клетки;
  • блокировка главной аорты для минимизации кровопотери;
  • забор вены или артерии (длиной 65–75 см) для шунтирования (материал выделяют, перевязывают, отрезают и промывают);
  • введение прямого антикоагулянта (гепарина) с целью недопущения тромбообразования;
  • подключение аппарата «искусственное сердце» для обеспечения кровообращения;
  • вживление сосудов-имплантатов;
  • «запуск» сердца, отключение аппарата искусственного кровообращения;
  • нейтрализация гепарина в крови (введение Протамина сульфата) для улучшения свертываемости крови;
  • дренирование раны, скрепление грудины металлическими швами, наложение швов.

Средняя продолжительность реабилитационного периода после шунтирования составляет 3 мес., на протяжении которых пациенту следует четко соблюдать рекомендации врача для минимизации риска закрытия вживленных шунтов. Этот метод реваскуляризации наряду с преимуществами имеет ряд недостатков, выраженность которых снижается при проведении шунтирования на работающем сердце:

Показания к проведению

Стенокардия 3 и 4 классов;

просвет между стенками сосудов сужен на 1 мм и более;

проходимость венечной артерии существенно снижена;

закупорка атеросклеротическими бляшками 2–3 крупных сосудов;

желудочковые аритмии и тахикардии.

Дисфункция левого желудочка сердца (выражается в уменьшении выброса крови на 75% и более);

нарушения функционирования почек;

повышенное кровяное давление;

возраст после 55 лет;

диффузный тип поражения венечных сосудов.

Существенное улучшение сократимости миокарда;

длительное сохранение результативности проведенного вмешательства (95% шунтов продолжают функционировать на протяжении 5 и более лет, 90% – 10 лет, 50% – 20 лет.).

Длительный восстановительный период;

высокая стоимость операции;

большая вероятность возникновения послеоперационных осложнений (кровотечения, инфицирование, развитие сердечной недостаточности);

серьезные косметические дефекты.

Стентирование

К малоинвазивным методикам восстановления суженных участков артерий относится внутрисосудистая операция с применением стентов – специальных тонких трубочек из металла, имеющих клетчатый каркас. После установления стента в пораженный сосуд, его раздувают с помощью баллона, за счет чего происходит расширение эндопротеза и увеличение сосудистого просвета. Манипуляции совершаются с применением местной анестезии ввиду отсутствия необходимости выполнения разрезов тканей.

Операция происходит в помещении, оборудованном рентген-аппаратурой, для осуществления постоянного контроля за процессом. Весь операционный процесс занимает 30–40 мин., на протяжении которых производятся следующие действия:

  1. Введение катетера, снабженного специальным баллончиком, который смонтирован со стентом, через бедренные или предплечные сосуды к устью суженной венечной артерии (при кальцифицированных стенозах для просверливания каналов прохождения катетера применяются ротаблаторы – высокоскоростные буры, покрытые алмазной крошкой).
  2. Раздувание баллона (при этом происходит расширение стента и вдавливание его во внутреннюю стенку сосуда).
  3. Сжатие и удаление баллона.

Минимально-инвазивный метод восстановления кровоснабжения миокарда может применяться не во всех случаях, а только при наличии показаний к его проведению. В остальных случаях результативность реваскуляризации, осуществленной с помощью стентирования, может оказаться малоэффективной:

Показания к проведению

Стенокардия напряжения (провоцируемая незначительными физическими нагрузками);

высокая вероятность инфаркта миокарда;

необходимость повторного перекрытия просвета сосудов после проведенной ранее реваскуляризации одним из стандартных методов;

начальная стадия обширного инфаркта миокарда (первые 6 часов после появления симптомов).

Наличие аллергической реакции на йодсодержащие препараты;

острая стадия хронических заболеваний;

недостаточность функционирования внутренних органов;

множественные сужения сосудов;

наличие злокачественных новообразований.

Минимальный риск развития осложнений;

безвредное и безболезненное вмешательство (нет необходимости вводить общий наркоз и делать разрезы);

короткий период восстановления.

Риск развития аллергической реакции на вводимое для осуществления рентген-контроля вещество;

образование гематом на месте прокола артерии;

в 15–20% случаев происходит обратное сужение сосудистых стенок.

Балонная ангиопластика

Одним из методов эндоваскулярной хирургии, применяемых для возобновления проходимости венечных сосудов, является коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. Этот вид вмешательства может применяться как самостоятельно, так и в сочетании со стентированием. Суть проводимых манипуляций сводится к введению через паховый доступ к месту склеротических уплотнений тонкой трубочки с прикрепленным баллоном. Расширение просвета достигается путем нагнетания воздуха в баллон.

Целью операции является максимальная отсрочка высокотравматичного хирургического вмешательства. Решение о возможности проведения малоинвазивной баллонной ангиопластики вместо традиционных методов хирургического лечения ИБС должен принимать специалист, учитывая имеющиеся показания и противопоказания:

Показания к проведению

Стенозы в одной или нескольких венечных артериях, доступных катетеризации;

отсутствие результативности медикаментозного лечения стабильной стенокардии.

Поражение левой артерии;

тяжелое состояние пациента;

дисфункциональные расстройства левого желудочка сердца;

серьезные патологии сердечно-сосудистой системы;

нарушение водно-электролитного обмена.

Отсутствие общего наркоза;

короткий послеоперационный период;

минимальные косметические повреждения.

В 50% случаев происходит рестеноз (повторное сужение сосудов), для его предотвращения назначаются антагонисты кальция;

зачастую требуются повторные вмешательства;

риск прободения (образования сквозного отверстия) коронарной артерии.

Лазерная реваскуляризация

Возможность применения лазерного излучения для восстановления кровоснабжения миокарда была обнаружена сравнительно недавно, поэтому этот метод еще недостаточно изучен и пока относится к экспериментальным. Суть операции заключается в прожигании в сердечной мышце каналов, доходящих до полости желудочка сердца. Осуществляется поставленная задача с помощью подведения к сердцу специальных катетеров с проводниками. Доступ к стенкам желудочка обеспечивается путем выполнения торакотомии (рассечения грудной клетки).

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в настоящее время применяется только при невозможности проведения стандартного хирургического вмешательства. Ввиду наличия неоспоримых достоинств метода, он начинает пользоваться все большей популярностью:

Показания к проведению

Выраженное атеросклеротическое поражение диффузного характера (поражены 2 и более артерии);

сильные боли в загрудинной области, существенно снижающие качество жизни;

рефрактерность (нечувствительность) стенокардии к медикаментозному лечению;

индивидуальные морфологические особенности коронарного русла, которые препятствуют проведению прямой реваскуляризации.

Порок сердца (врожденный или приобретенный);

постинфарктная аневризма левого желудочка.

Выраженный положительный клинический эффект;

возможность реваскуляризации труднодоступных участков миокарда;

низкий уровень риска развития осложнений во время операции и после нее;

короткий период реабилитации (относительно прямых методов реваскуляризации миокарда);

симпатическая денервация сердечной мышцы (устранение болевого синдрома).

Существует риск термического и механического повреждения миокарда во время создания каналов с помощью лазера;

отсутствие точных данных относительно принципов физиологического воздействия и механизма влияния лазерного излучения на организм.

Ударно-волновой метод

Кратковременное воздействие ударных волн низкой мощности успешно используется в медицинской практике для лечения воспалительных заболеваний. Применение этого метода с целью реваскуляризации миокарда пока не имеет клинических доказательств эффективности и безопасности. Механизм ударно-волнового метода основан на дистанционном воздействии акустической волны на миокард, результатом чего становится двойной эффект:

  • первичный (кратковременный) – расширение сосудов, улучшение кровотока;
  • вторичный (долговременный) – высвобождение биологического фактора, который стимулирует рост новых сосудистых ветвей.

Ввиду недостаточности данных, свидетельствующих о безопасности ударно-волновой терапии при поражениях миокарда, метод на текущем этапе не получил широкого распространения и применяется только на договорной основе и при отсутствии серьезных сердечно-сосудистых патологий. Из преимуществ этой методики реваскуляризации можно выделить стимуляцию терапевтического ангиогенеза (сосудообразования), безболезненность и неинвазивность, к недостаткам относятся:

  • риск усугубления атеросклеротических процессов;
  • отсутствие достаточных обоснований безопасности и прогнозируемых последствий;
  • высокая вероятность развития регенерационной гипертрофии (процесса замещения некротизированных тканей миокарда соединительной).

Видео

Особенности и суть методов реваскуляризации миокрада

Статистические данные ВОЗ подтверждают: проблемы с сердечно-сосудистой системой занимают первое место по смертности среди населения. Патологии появляются по разным причинам и приводят к нарушениям кровотока в мышцах, венах, артериях. Болезнь отягощается патогенными процессами, избавить от которых могут методы реваскуляризации миокарда. Так называется комплекс операций, приводящих в норму кровообращение, устраняющих причины расстройств.

Реваскуляризация миокарда: совокупность методик и их особенности

Насчитывая несколько разновидностей, комплексное лечение применяется, когда консервативная терапия не обеспечивает желаемых результатов, не устраняет нарушения. Методика подразумевает установку стента для расширения сосудов, хирургическое удаление бляшки, формирование шунта, обходящего пораженный участок артерии, а также прочие варианты улучшения кровоснабжения сердца.

Цели применения и показания

Основное назначение процедуры – обеспечение кровоснабжения органа, повышение прогноза выживаемости, снижение симптоматики стенокардии или устранение признаков болезни, а также улучшение качества жизни пациента. Таким образом, реваскуляризация миокарда – это принудительное восстановление кровотока к тканям сердечно-сосудистой мышцы. Показания определяются отсутствием стабильного результата при проводимой медикаментозной терапии либо выраженными противопоказаниями к применению лекарственных препаратов.

Факторы, на которые опирается специалист для назначения процедуры:

  • нестабильное вариантное течение заболевания (стенокардии) при положительном общем состоянии больного;
  • повышенный риск возникновения осложнений после острого инфаркта сердца;
  • угрожающее жизни сужение коронарной артерии слева;
  • аритмия, тахикардия желудочкового типа, сердечная недостаточность;
  • ишемия миокарда с показателями сужения артериального просвета от 50%, вне зависимости от наличия стенокардии.

Хирургическая реваскуляризация миокарда разделяется на формы: прямую и непрямую. Подбирается метод в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, клинической картины заболевания, риска развития побочных явлений, сопутствующих патологий, ишемии.

Запрет на проведение процедур

Прежде чем обсуждать применение хирургического способа вмешательства, специалист подтверждает степень заболевания и оценивает общее состояние пациента. Больному предлагается пройти ряд анализов, обследований. После рассмотрения анамнеза прогнозируются риски. Ограничения к проведению процедуры:

  • аневризма левого желудочка сердечной мышцы;
  • нарушения функциональности клапанов органа;
  • масштабное поражение коронарных сосудов;
  • заболевания онкологического типа;
  • гибернирующий (спящий) миокард;
  • локальное инфекционное поражение, наличие не устраненного источника инфекции;
  • открытое кровотечение.

Любое противопоказание оценивается специалистом с возможностью устранения. Если это неодолимые запреты, пациенту предлагается другой курс лечения.

Возможные негативные последствия

Считается, что реваскуляризация является атравматичной методикой вмешательства. Но несмотря на это, всегда есть некоторый риск развития опасных осложнений:

  • появление гематом, в том числе обширных;
  • аллергические реакции на вводимое контрастное вещество;
  • тромбоз стента, аутовенозных, аутоартериальных систем;
  • кровотечения;
  • аритмии из-за повреждения проводящих сердечных систем;
  • инфаркт;
  • инсульт ишемического типа;
  • атеросклероз шунтов.

Разновидности операций и их характеристика

В зависимости от показаний, состояния здоровья пациента, подбираются варианты хирургического вмешательства. Их несколько, рассмотрим положительные характеристики, пользу и возможные последствия самых часто используемых способов.

Аортокоронарное шунтирование

Процедура считается одним из самых сложных и дорогих вариантов, цена которого начинается от 220 т. р. Выполнять операцию имеют право только хирурги с нужной степенью квалификации совместно со специалистами в лечении ИБС. Порядок вмешательства включает этап наложения обходных аностомоз между аортой и пораженной областью коронарной артерии. Предварительно требуется подготовка пациента: нормализация АД, частоты пульса, показателя содержания сахара в крови. Процедуры необходимы для обеспечения хорошей результативности вмешательства.

Кроме того, перед процедурой нужно выполнять ряд рекомендаций от лечащего доктора: держать диету, не есть накануне операции, удалить волосы на груди. Процесс аортокоронарного шунтирования подразумевает вмешательство на сердце пациента. Цель – улучшить состояние мышцы, поддержать миокард в рабочей форме, продлить жизнь человеку. Вся операция длится не более 4 часов, проводится с применением аппарата искусственного кровообращения.

  • разрезание грудины по средней линии;
  • локализация места установки шунта с применением данных ангиографии;
  • забор шунта из руки, ноги пациента;
  • введение препарата «Гепарин» для исключения тромбоза;
  • подключение больного к аппарату искусственного кровообращения;
  • внедрение шунта;
  • запуск работы сердечной мышцы и систем кровообращения в самостоятельном режиме;
  • применение препарата «Протамин»;
  • дренирование, ушивание раны.
Коронарное стентирование

Процедура относится к виду операций, позволяющих предупредить повторное сужение артериального канала. Процедура помогает избавиться от стенокардии, снизить объем лекарственных средств. Способ малоинвазивный, не требующий длительного периода реабилитации. Через 4 дня пациент может вернуться к нормальной жизни. Строгим противопоказанием к проведению является отсутствие стеноза коронарных артерий.

Стентирование представляет собой внедрение эндопротеза в сосуд для удержания стенок от сужения. Протез сетчатый металлический в форме цилиндра, может обрабатываться лекарством для предупреждения образования рубцов на артериальных стенках. Этапы внедрения:

  • открывание артерии;
  • введение стента в сложенной форме;
  • раскрывание конструкции баллоном или применение самораскрывающегося стента;
  • закрывание артерии.

Процесс проводится под контролем рентген-аппарата и не требуется прямого вмешательства. Положительные характеристики процедуры: атравматичность, большая степень приживаемости, длительный срок поддержания работы в нормальном состоянии, удаление или снижение вреда от атеросклеротической бляшки.

Цель применения стента: удержание стенок сосудов в определенном положении. В зависимости от течения болезни внутрисосудистый каркас меняется раз в 4-6 лет.

Ударно-волновой метод

Современный способ восстановления проходимости систем кровотока с применением акустической волны. Цель – стимуляция роста новых артерий и сетки капилляров миокарда. Особенность варианта лечения в локальном воздействии именно на пораженный участок мышцы. Способ безболезненный и бескровный, но применять данную методику пока решаются немногие специалисты. Причины – отсутствие конкретной информации о результатах лечения.

Акустическая волна – не возможность окончательно реваскуляризировать артериальные сужения, а лишь способ устранения последствий болезни. Если пациент после лечения продолжает пренебрегать рекомендациями специалистов, не держит диету, забывает о физических нагрузках, медикаментозной поддерживающей терапии, то велик риск развития опасных осложнений атеросклероза, что в конечном итоге приведет к фатальному исходу.

Читайте также:  Незаживающая рана на ноге: что делать и как лечить
Баллонная ангиопластика

Цель вмешательства – расширение суженых или закупоренных венозных артерий. Вид процедуры подразумевает применение специального катетера для введения баллона, который расширит просвет стенозированной артерии. В итоге миокард получает питание, работа сердечной мышцы восстанавливается, качество жизни пациента улучшается.

Для определения места установки баллона пациент направляется на ангиографию с контрастом. Снимки позволяют получить четкую клиническую картину заболевания с явными очагами патологии артерий. После этого назначается операция, проводимая под местным наркозом. Этапы:

  • прокол в бедро;
  • введение тонкого катетера в область поражения артерии;
  • подведение баллона к зоне сужения;
  • надувание баллона;
  • растягивание сужения на 50-80%.

Применение лазера

Новейшая методика хирургии в лечении заболеваний ишемии сердца. Показание к проведению вмешательства – множественное атеросклеротическое поражение мелких сосудов, а также невозможность коронарного шунтирования.

Процедура отличается малоинвазивностью, снижением порога допустимого возраста применения, а также минимальным риском развития осложнений. Этапы:

  • разрез грудины;
  • подведение проводника к сердцу;
  • прожигание лазером отверстий в миокарде;
  • создание каналов для кровотока.

Через 8-12 недель каналы затягиваются, но результаты вмешательства сохраняются на 6-8 лет. Срок продолжительный, но при этом требуется поддержание определенного режима питания, образа жизни пациента. Процедура проводится на бьющемся сердце, а значит, осуществлять ее имеет право только специалист высочайшей квалификации, способный вовремя увидеть все возможные деструктивные нарушения процесса.

Степень эффективности операций: мнения пациентов и врачей

Оценивая результативность мероприятий, специалисты склоняются к проведению аортокоронарного шунтирования, как к одной из самых проверенных и положительно зарекомендовавших себя методик. Не умаляя эффективности других способов, профессионалы с осторожностью назначают ударно-волновую, лазерную методики.

Также хорошо зарекомендовала себя коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. Эта методика малоинвазивная, проводимая под местным обезболиванием. Она обладает небольшим списком возможных осложнений, позволяет применять сочетание различных способов, в том числе, использование новейших достижений при последующей необходимой замене баллонов. Считается, что стентирование и баллонная ангиопластика – варианты для устранения последствий заболевания, но не причины болезни.

Что касается отзывов пациентов, то люди со стенокардией, серьезными заболеваниями сердца после избавления от болей, одышки, аритмии, могут сказать только слова благодарности. Малоинвазивные операции считаются намного более приемлемыми для проведения, чем прямой открытый метод хирургического вмешательства на сердце, как при аортокоронарном шунтировании. Этот способ апробирован, давно применяется в лечении ИБС, но имеет большие риски развития осложнений, длительный период реабилитации и последующие ограничения в жизни пациента. Но при этом плюсом методики является устранение причины заболевания, а не только избавление от последствий.

Заключение

На основании собственных знаний, почерпнутых из разных источников, а также вычитанных в интернете отзывов пациент не может делать заключений относительно того или иного метода вмешательства. Сердце – орган, оценить работу которого имеет право только квалифицированный специалист, причем тут требуется множество анализов, четкая клиническая картина заболевания. Чтобы не столкнуться с необходимостью дорогостоящей операции, следует не забывать о простых вещах, доступных каждому: правильном питании, поддержании размеренного режима жизни и адекватной физической нагрузке.

Реваскуляризация миокарда: хирургические методы

Сердечные заболевания лидируют среди причин смертности пациентов, в связи с чем поиск способов лечения патологий сердца является первоочередной задачей кардиологии. К одной из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы относится ишемия миокарда, для лечения которой применяются как медикаментозные методы, так и кардинальные. К последней группе относится реваскуляризация, включающая несколько методик, которые отличаются способом проведения вмешательства и его результативностью.

Что такое реваскуляризация миокарда

Поражение среднего мышечного слоя сердца (миокарда), обусловленное нарушением циркуляции крови по коронарным артериям, имеет несколько клинических форм, некоторые из них вызывают необратимые изменения сердечной мышцы. Дефицит кровоснабжения (ишемия) возникает вследствие сужения просвета сосудов, которые питают миокард. Причиной снижения проходимости коронарных артерий и вен в большинстве случаев выступает атеросклероз (отложение холестериновых бляшек на сосудистых стенках).

При обращении к врачу пациента, имеющего жалобы на характерные для ишемической болезни сердца (ИБС) грудные боли, ему назначается проведение диагностического обследования, основным методом которого является коронарография (рентген сосудов с применением рентгеноконтрастного вещества). Результаты диагностики служат основой для назначения лечения. При выявлении определенных параметров возникают показания для кардинальной терапии, одним из методов которой является реваскуляризация.

Суть операции заключается в восстановлении сосудов, поврежденных вследствие воспалительных, некротических или склеротических процессов. Об успешности проведенного хирургического вмешательства свидетельствует степень достижения основных целей операции – возобновления нормального кровоснабжения миокарда, полного восстановления проходимости всех сердечных артерий и их ветвей. Своевременно проведенные манипуляции могут предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и повысить продолжительность жизни пациентов с ИБС.

К методам реваскуляризации прибегают в случае неудовлетворительной эффективности проводимого медикаментозного лечения или при наличии серьезных противопоказаний к применяемым в ходе терапии лекарственным средствам. Другими критериями, которые служат причиной для назначения пациенту оперативного лечения миокарда, являются:

  • выраженное сужение основного ствола коронарного кровоснабжения (левой коронарной артерии);
  • высокий риск развития осложнений после перенесенного инфаркта миокарда;
  • острая сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия;
  • нестабильная стенокардия;
  • ишемия миокарда, при которой наблюдается существенное уменьшение артериального просвета (на 50% и более).

Методы реваскуляризации миокарда

Цель хирургического лечения миокарда достигается путем соединения пораженных коронарных артерий со внешними сосудами (аортокоронарное шунтирование), расширения суженных участков с помощью установки специального каркаса (стентирование) или удаления холестериновых отложений, которые стали причиной закупорки сосудов. Все способы восстановления коронарного кровообращения имеют свои особенности, показания, противопоказания, преимущества и недостатки.

По степени вмешательства методы восстановления нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подразделяются на прямые и непрямые. Общепринятым стандартом лечения ишемии миокарда является прямая хирургическая реваскуляризация миокарда, к которой относится:

  • Коронарное шунтирование – помогает восстановить коронарное кровоснабжение путем соединения аутотрансплантами (шунтами) аорты с коронарными артериями. Операция может проводиться как с применением специального оборудования, поддерживающего жизнедеятельность организма пациента при полной или частичной дисфункции сердца, так и без него.
  • Эндоваскулярная коронароангиопластика – малоинвазивное (чрескожное, транслюминальное) вмешательство, к которому относится баллонная ангиопластика и стентирование. Отличительной характеристикой этих методов является отсутствие разрезов – вмешательство проводится путем чрескожной пункции под контролем рентгеновских лучей. Эти особенности существенно снижают операционный риск и период восстановления по сравнению с традиционной хирургической реваскуляризацией.

В кардиологической практике в 9–10% случаев у больных ИБС отмечается дистальный тип поражения венечных сосудов (холестериновые бляшки закупоривают множественные мелкие сердечные артерии). В отношении этой категории пациентов применение прямых методов вмешательства нецелесообразно ввиду большого количества пораженных участков и недоступности некоторых мелких артерий. Для лечения таких больных разработан метод непрямой реваскуляризации – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

В основе метода ТМЛР лежит идея создания в стенке сердечных желудочков каналов, которые будут соединять миокард с афферентными сосудами, и кровь будет напрямую поступать из полости левого желудочка в сердечную мышцу. Операция выполняется с помощью лазеров (углекислотных или эксимерных), под воздействием которых в толще миокарда формируются каналы диаметром до 0,01 см. Закрытие отверстий происходит спустя 2–4 мес. после вмешательства, но лечебный эффект сохраняется более 2 лет.

Коронарное шунтирование

При необходимости хирургического лечения патологий сердечно-сосудистой системы, связанных с нарушением проходимости сосудов, методом выбора традиционно является коронарное шунтирование. Суть операции заключается в создании обходных артериовенозных анастомозов (соединений между кровеносными сосудами без образования капиллярных сетей) с помощью шунтов. Графты (участки сосудов для трансплантации) для проведения операции могут выделяться открытым или эндоскопическим способом из лучевой, внутренней грудной артерий или большой подкожной вены ноги.

Коронарная реваскуляризация путем шунтирования является самой сложной и дорогостоящей из операций по восстановлению кровоснабжения миокарда, но по эффективности превосходит все известные методики. Операция осуществляется с применением аппарата искусственного кровообращения или на бьющемся сердце (при наличии риска ухудшения состояния пациента во время кратковременной остановки сердца).

Во время хирургических манипуляций (длящихся 3–4 ч.) от всех членов оперирующей команды (хирург, ассистенты, анестезиолог, перфузиолог – врач, контролирующий систему искусственной циркуляции крови, операционные сестры) требуется максимальная концентрация. Коронарное шунтирование проводится по следующему алгоритму:

  • введение общего наркоза;
  • выполнение разреза вдоль средней линии грудной клетки;
  • блокировка главной аорты для минимизации кровопотери;
  • забор вены или артерии (длиной 65–75 см) для шунтирования (материал выделяют, перевязывают, отрезают и промывают);
  • введение прямого антикоагулянта (гепарина) с целью недопущения тромбообразования;
  • подключение аппарата «искусственное сердце» для обеспечения кровообращения;
  • вживление сосудов-имплантатов;
  • «запуск» сердца, отключение аппарата искусственного кровообращения;
  • нейтрализация гепарина в крови (введение Протамина сульфата) для улучшения свертываемости крови;
  • дренирование раны, скрепление грудины металлическими швами, наложение швов.

Средняя продолжительность реабилитационного периода после шунтирования составляет 3 мес., на протяжении которых пациенту следует четко соблюдать рекомендации врача для минимизации риска закрытия вживленных шунтов. Этот метод реваскуляризации наряду с преимуществами имеет ряд недостатков, выраженность которых снижается при проведении шунтирования на работающем сердце:

Показания к проведению

Стенокардия 3 и 4 классов;

просвет между стенками сосудов сужен на 1 мм и более;

проходимость венечной артерии существенно снижена;

закупорка атеросклеротическими бляшками 2–3 крупных сосудов;

желудочковые аритмии и тахикардии.

Дисфункция левого желудочка сердца (выражается в уменьшении выброса крови на 75% и более);

нарушения функционирования почек;

повышенное кровяное давление;

возраст после 55 лет;

диффузный тип поражения венечных сосудов.

Существенное улучшение сократимости миокарда;

длительное сохранение результативности проведенного вмешательства (95% шунтов продолжают функционировать на протяжении 5 и более лет, 90% – 10 лет, 50% – 20 лет.).

Длительный восстановительный период;

высокая стоимость операции;

большая вероятность возникновения послеоперационных осложнений (кровотечения, инфицирование, развитие сердечной недостаточности);

серьезные косметические дефекты.

Стентирование

К малоинвазивным методикам восстановления суженных участков артерий относится внутрисосудистая операция с применением стентов – специальных тонких трубочек из металла, имеющих клетчатый каркас. После установления стента в пораженный сосуд, его раздувают с помощью баллона, за счет чего происходит расширение эндопротеза и увеличение сосудистого просвета. Манипуляции совершаются с применением местной анестезии ввиду отсутствия необходимости выполнения разрезов тканей.

Операция происходит в помещении, оборудованном рентген-аппаратурой, для осуществления постоянного контроля за процессом. Весь операционный процесс занимает 30–40 мин., на протяжении которых производятся следующие действия:

  1. Введение катетера, снабженного специальным баллончиком, который смонтирован со стентом, через бедренные или предплечные сосуды к устью суженной венечной артерии (при кальцифицированных стенозах для просверливания каналов прохождения катетера применяются ротаблаторы – высокоскоростные буры, покрытые алмазной крошкой).
  2. Раздувание баллона (при этом происходит расширение стента и вдавливание его во внутреннюю стенку сосуда).
  3. Сжатие и удаление баллона.

Минимально-инвазивный метод восстановления кровоснабжения миокарда может применяться не во всех случаях, а только при наличии показаний к его проведению. В остальных случаях результативность реваскуляризации, осуществленной с помощью стентирования, может оказаться малоэффективной:

Показания к проведению

Стенокардия напряжения (провоцируемая незначительными физическими нагрузками);

высокая вероятность инфаркта миокарда;

необходимость повторного перекрытия просвета сосудов после проведенной ранее реваскуляризации одним из стандартных методов;

начальная стадия обширного инфаркта миокарда (первые 6 часов после появления симптомов).

Наличие аллергической реакции на йодсодержащие препараты;

острая стадия хронических заболеваний;

недостаточность функционирования внутренних органов;

множественные сужения сосудов;

наличие злокачественных новообразований.

Минимальный риск развития осложнений;

безвредное и безболезненное вмешательство (нет необходимости вводить общий наркоз и делать разрезы);

короткий период восстановления.

Риск развития аллергической реакции на вводимое для осуществления рентген-контроля вещество;

образование гематом на месте прокола артерии;

в 15–20% случаев происходит обратное сужение сосудистых стенок.

Балонная ангиопластика

Одним из методов эндоваскулярной хирургии, применяемых для возобновления проходимости венечных сосудов, является коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. Этот вид вмешательства может применяться как самостоятельно, так и в сочетании со стентированием. Суть проводимых манипуляций сводится к введению через паховый доступ к месту склеротических уплотнений тонкой трубочки с прикрепленным баллоном. Расширение просвета достигается путем нагнетания воздуха в баллон.

Целью операции является максимальная отсрочка высокотравматичного хирургического вмешательства. Решение о возможности проведения малоинвазивной баллонной ангиопластики вместо традиционных методов хирургического лечения ИБС должен принимать специалист, учитывая имеющиеся показания и противопоказания:

Показания к проведению

Стенозы в одной или нескольких венечных артериях, доступных катетеризации;

отсутствие результативности медикаментозного лечения стабильной стенокардии.

Поражение левой артерии;

тяжелое состояние пациента;

дисфункциональные расстройства левого желудочка сердца;

серьезные патологии сердечно-сосудистой системы;

нарушение водно-электролитного обмена.

Отсутствие общего наркоза;

короткий послеоперационный период;

минимальные косметические повреждения.

В 50% случаев происходит рестеноз (повторное сужение сосудов), для его предотвращения назначаются антагонисты кальция;

зачастую требуются повторные вмешательства;

риск прободения (образования сквозного отверстия) коронарной артерии.

Лазерная реваскуляризация

Возможность применения лазерного излучения для восстановления кровоснабжения миокарда была обнаружена сравнительно недавно, поэтому этот метод еще недостаточно изучен и пока относится к экспериментальным. Суть операции заключается в прожигании в сердечной мышце каналов, доходящих до полости желудочка сердца. Осуществляется поставленная задача с помощью подведения к сердцу специальных катетеров с проводниками. Доступ к стенкам желудочка обеспечивается путем выполнения торакотомии (рассечения грудной клетки).

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в настоящее время применяется только при невозможности проведения стандартного хирургического вмешательства. Ввиду наличия неоспоримых достоинств метода, он начинает пользоваться все большей популярностью:

Показания к проведению

Выраженное атеросклеротическое поражение диффузного характера (поражены 2 и более артерии);

сильные боли в загрудинной области, существенно снижающие качество жизни;

рефрактерность (нечувствительность) стенокардии к медикаментозному лечению;

индивидуальные морфологические особенности коронарного русла, которые препятствуют проведению прямой реваскуляризации.

Порок сердца (врожденный или приобретенный);

постинфарктная аневризма левого желудочка.

Выраженный положительный клинический эффект;

возможность реваскуляризации труднодоступных участков миокарда;

низкий уровень риска развития осложнений во время операции и после нее;

короткий период реабилитации (относительно прямых методов реваскуляризации миокарда);

симпатическая денервация сердечной мышцы (устранение болевого синдрома).

Существует риск термического и механического повреждения миокарда во время создания каналов с помощью лазера;

отсутствие точных данных относительно принципов физиологического воздействия и механизма влияния лазерного излучения на организм.

Ударно-волновой метод

Кратковременное воздействие ударных волн низкой мощности успешно используется в медицинской практике для лечения воспалительных заболеваний. Применение этого метода с целью реваскуляризации миокарда пока не имеет клинических доказательств эффективности и безопасности. Механизм ударно-волнового метода основан на дистанционном воздействии акустической волны на миокард, результатом чего становится двойной эффект:

  • первичный (кратковременный) – расширение сосудов, улучшение кровотока;
  • вторичный (долговременный) – высвобождение биологического фактора, который стимулирует рост новых сосудистых ветвей.

Ввиду недостаточности данных, свидетельствующих о безопасности ударно-волновой терапии при поражениях миокарда, метод на текущем этапе не получил широкого распространения и применяется только на договорной основе и при отсутствии серьезных сердечно-сосудистых патологий. Из преимуществ этой методики реваскуляризации можно выделить стимуляцию терапевтического ангиогенеза (сосудообразования), безболезненность и неинвазивность, к недостаткам относятся:

  • риск усугубления атеросклеротических процессов;
  • отсутствие достаточных обоснований безопасности и прогнозируемых последствий;
  • высокая вероятность развития регенерационной гипертрофии (процесса замещения некротизированных тканей миокарда соединительной).

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Оцените статью
Добавить комментарий