Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?

Сидеробластные анемии обусловлены нарушением утилизации железа и, как правило, являются частью миелодиспластического синдрома, проявляются нормоцитарно-нормохромной анемией с высоким показателем разброса эритроцитов по объему (RDW) или микроцитарно-гипохромной анемией с повышением уровней сывороточного железа, ферритина и сатурацией трансферрина.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Причины сидеробластной анемии

Сидеробластные анемии среди других анемий характеризуются неадекватной для синтеза гемоглобина утилизацией железа, несмотря на наличие нормального или повышенного уровня железа (нарушение утилизации железа). Другие анемии с нарушением утилизации железа включают некоторые гемоглобинопатии, прежде всего талассемии. Сидеробластные анемии характеризуются наличием полихроматофильных, зернистых, мишеневидных эритроцитов (сидероцитов). Сидеробластные анемии являются частью миелодиспластического синдрома, однако могут быть врожденными или вторичными после приема лекарственных препаратов (хлорамфеникол, циклосерин, изониазид, пиразинамид) или токсинов (включая этанол и свинец). Имеет место недостаточность продукции ретикулоцитов, внутрикостномозговая гибель эритроцитов и костномозговая эритроидная гиперплазия (и дисплазия). Хотя продуцируются и гипохромные эритроциты, другие эритроциты могут быть больших размеров, что приводит к нормохромным показателям, таким образом, вариабельность размеров эритроцитов (диморфизм) обычно соответствует высокому показателю RDW.

[7], [8], [9], [10]

Симптомы сидеробластной анемии

При миелодисплазии анемия является типичным явлением. Анемия может быть микроцитарной или нормохромно-нормоцитарной, обычно с диморфной (большой и малой) популяцией клеток. Исследование костного мозга демонстрирует снижение эритроидной активности, мегалобластоидные и диспластические изменения и часто повышение числа кольцевых сидеробластов. Анемия, связанная с дефицитом транспорта железа (атрансферринемия), чрезвычайно редка. Она проявляется, когда железо не может транспортироваться от мест хранения (например, клетки слизистой печени) к эритропоэтическим предшественникам. Возможным механизмом является отсутствие трансферрина или аномалия молекулы трансферрина. Дополнительными признаками являются гемосидероз лимфоидной ткани, особенно вдоль ЖКТ.

[11], [12], [13], [14], [15]

Диагностика сидеробластной анемии

Сидеробластная анемия подозревается у больных с микроцитарной анемией или анемией с высоким RDW, особенно с повышенным уровнем сывороточного железа, сывороточного ферритина и сатурации трансферрина. Мазок периферической крови демонстрирует диморфизм эритроцитов. Эритроциты могут иметь зернистость. Исследование костного мозга является обязательным и проявляется эритроидной гиперплазией, окраска на железо выявляет в развивающихся эритроцитах окруженные железом митохондрии (кольцевые сидеробласты). Часто проявляются и другие признаки миелодисплазии. При неясной причине сидеробластной анемии проводится исследование на наличие свинца в сыворотке.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Сидеробластные анемии

Наследственные сидеробластные анемии — разнородная по спектру генетических нарушений и выраженности клинических проявлений группа заболеваний.

Варианты наследования и патогенез

Наследственные сидеробластные анемии, сцепленные с Х-хромосомой. У большинства детей с сидеробластной анемией механизм наследования связан с Х-хромосомой. В связи с этим анемия диагностируется преимущественно у мальчиков и их близких родственников мужского пола по материнской линии (родные дяди и двоюродные братья). Редко имеется другой вариант наследования, не связанный с Х-хромосомой. В некоторых семьях заболевание возникает только у девочек, так как у мальчиков-гомозигот патология не совместима с жизнью.

В основе патогенеза лежит дефект синтеза 5-аминолевулинатсинтетазы (АЛК), участвующей в синтезе гема. Для нормальной работы этого фермента необходимо достаточное количество пиридоксина — витамина В6 (этим и объясняется эффективность лечения витамином В6). Активность фермента 5-аминолевулинатсинтетазы (АЛК-синтетазы) кодирует ген ALAS2, расположенный на Х-хромосоме. У больных сидеробластной анемией описано несколько различных мутаций данного гена.

Наследственные сидеробластные анемии с аутосомным типом наследования. Этот тип наследования встречается значительно реже, чем сцепленный с Х-хромосомой. Известны случаи как аутосомно-доминантного, так и аутосомно-рецессивного наследования. Мутации гена ALAS2 не определяются, поэтому терапевтический эффект пиридоксина отсутствует.

Спорадическая врожденная сидеробластная анемия. В мире описано около 20 случаев сидеробластной анемии, выявленной сразу после рождения, без признаков заболевания у других членов семьи. Вероятно, при этом имелись либо аутосомно-рецессивный тип наследования, либо появление новых мутаций гена ALAS2 в родительских половых клетках.

Митохондриальная цитопатия (синдром Пирсона). Синдром Пирсона — врожденное заболевание, которое обусловлено делециями или другими генетическими перестройками митохондриальной ДНК и клинически проявляется множественными органными поражениями. Одним из ранних признаков заболевания является тяжелая анемия, ассоциированная с наличием кольцевых сидеробластов в костном мозге. Продолжительность жизни детей с синдромом Пирсона обычно не превышает 2-3 года.

Синдром DIOMOAD. В основе большинства клинических проявлений заболевания, наследующегося по аутосомно-рецессивному типу, лежат дегенеративные процессы в нервной ткани, обусловленные, вероятно, наследственными дефектами метаболизма тиамина. Гематологическим проявлением синдрома является нормоцитарная сидеробластная анемия средней степени тяжести в сочетании с нейтропенией и выраженной тромбоцитопенией. Отмечен терапевтический эффект применения тиамина.

Классификация сидеробластных анемий

Данные клинических и лабораторных исследований при наследственных сидеробластных анемий

В большинстве случаев клиническая картина сидеробластной анемии, сцепленной с Х-хромосомой, не отличается от таковой при анемии с аутосомным типом наследования или других врожденных форм. Тяжелая анемия, как правило, диагностируется в младенчестве или раннем детстве. При менее выраженных проявлениях анемического синдрома или бессимптомном течении заболевание выявляется обычно у взрослых или даже пожилых больных.

Наряду с анемическим синдромом у всех больных определяются признаки избытка железа в организме, которые получили специальное название: синдром эритропоэтигеского гемохроматоза. Проявления этого синдрома достаточно разнообразны. Чаще всего определяются умеренная гепатомегалия и спленомегалия. Функция печени в большинстве случаев нарушена незначительно или не страдает вообще. При биопсии печеночной ткани определяются депозиты железа в гепатоцитах. У некоторых больных старше 30-40 лет при гистологическом исследовании находят признаки микронодулярного цирроза печени, протекающего, как правило, доброкачественно.

На фоне гемохроматоза поджелудочной железы могут определяться сахарный диабет или нарушения толерантности к глюкозе. Редко при объективном обследовании выявляется пигментация кожных покровов. Наиболее опасными проявлениями синдрома эритро-поэтического гемохроматоза являются тяжелые нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность, которые развиваются, как правило, на поздних этапах заболевания. В тяжелых случаях у детей может наблюдаться задержка роста и развития.

В анализе крови определяется анемия различной степени тяжести. При тяжелой анемии обычно имеются гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, реже мишеневидные клетки и единичные сидероциты. При менее тяжелых формах анемии в мазке могут выявляться две популяции клеток: гипохромные микроциты и нормальные эритроциты. На гистограмме эритроцитов при этом образуется двухфазная кривая, отражающая различия в размерах эритроцитов. Уровень лейкоцитов и тромбоцитов обычно в норме, но при развитии гиперспленизма может снижаться. Количество ретикулоцитов в большинстве случаев в норме или незначительно повышено.

В миелограмме выявляется гиперплазия эритроидного ростка на фоне нормобластического типа кроветворения и повышенное количество сидеробластов. В редких случаях (при сопутствующем дефиците фолиевой кислоты) может определяться мегалобластический тип кроветворения.

При биохимическом исследовании обычно выявляется незначительная гипербилирубинемия, повышение уровня ферритина и снижение уровня трансферрина, и увеличение его сатурации. При анемии, сцепленной с Х-хромосомой, имеется снижение активности АЛК-синтетазы.

Мазок при сидеробластной анемии

У больных с синдромом Пирсона диагностируется рефрактерная сидеробластная анемия, которая сочетается с признаками экзокринной недостаточности поджелудочной железы, эпизодами молочнокислого ацидоза и прогрессирующей почечной и печеночной недостаточностью. Анемия выявляется, как правило, после рождения и носит нормоцитарныи или макроцитарный характер. Уровень ретикулоцитов чаще всего снижен. В большинстве случаев имеются нейтропения и тромбоцитопения различной степени тяжести. При электрофорезе гемоглобина обычно определяется повышение уровня Hb F. Костный мозг гиперклеточный или нормоклеточный, выявляются кольцевые сидеробласты.

Лечение и прогноз наследственных сидеробластных анемий

Всем больным наследственными сидеробластными анемиями необходимо начинать терапию пиридоксином (витамин В6), которая эффективна в среднем в 1/3 случаев. Доза витамина В6 обычно составляет 50-100 мг в сутки. Выраженность терапевтического эффекта у пациентов, ответивших на лечение, различна. В большинстве случаев появляется ретикулоцитоз и уровень гемоглобина в течение 1-2 месяцев лечения постепенно повышается до нормы или субнормальных значений. Морфологические изменения эритроцитов при этом сохраняются.

При отсутствии оптимального эффекта на фоне терапии пиридоксином уровень гемоглобина стабилизируется, но не достигает нормальных значений. Необходимо проведение поддерживающей терапии витамином В6, при отсутствие которой концентрация гемоглобина через несколько месяцев снижается до исходных величин. При выявлении мегалобластического типа кроветворения показано лечение фолиевой кислотой. Пациентам с тяжелой анемией, у которых отсутствует эффект витамина В6, по показаниям проводятся периодические трансфузии эритроцитарной массы. Это уменьшает выраженность анемии и предотвращает задержку роста и развития у детей.

Для профилактики гемосидероза показана терапия дефероксамином, в которой нуждаются прежде всего больные с тяжелой анемией, получающие гемотрансфузионную терапию. Предпочтительно проведение 12-часовых подкожных инфузий препарата в дозе 40 мг/(кг-день) каждые 5 дней недели (этот режим обладает минимальной токсичностью). Спленэктомия при наследственных формах сидеробластной анемии довольно часто осложняется тромбоэмболией, в ряде случаев с летальным исходом, поэтому оперативное лечение используется редко.

Сидеробластная анемия ( Сидероахрестическая анемия )

Сидеробластная анемия – это приобретенное или наследственное заболевание крови, характеризующееся гипохромией эритроцитов, высоким уровнем сывороточного железа с отложением в тканях органов. Клиническая картина представлена анемическим синдромом (головокружение, утомляемость, бледность кожи), гемосидерозом внутренних органов (гепатомегалия, кардиомегалия, ХПН), изменением картины крови. Диагноз выставляется на основании клинических и биохимических анализов (ОАК, сывороточное Fe, ферритин, трансферрин, витамин В6), генодиагностики, исследования миелограммы. Лечение может включать гемотрансфузии, витамино-, гормонотерапию, хелаторную терапию.

МКБ-10

  • Причины
    • Врожденная сидеробластная анемия
    • Приобретенная сидеробластная анемия
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы сидеробластной анемии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение сидеробластной анемии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение
Читайте также:  Прогулочные модели летних колясок для детей

Общие сведения

Сидеробластные (сидероахрестические) анемии включают несколько гетерогенных синдромов, которые протекают с нарушением синтеза гема, несмотря на повышенное содержание железа в плазме. Популяционная частота сидеробластных анемий (СБА) не выяснена ввиду их клинической неоднородности, однако известно, что приобретенные формы встречаются чаще наследственных. Врожденные анемии обычно манифестируют в детстве, но могут оставаться нераспознанными вплоть до зрелого возраста. Первичная приобретенная сидеробластная анемия диагностируется преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.

Причины

Врожденная сидеробластная анемия

Врожденные СБА связаны с мутациями в генетическом материале. Они различаются по типу наследования и патогенетическому механизму:

  • Х-сцепленные сидеробластные анемии. Один вариант обусловлен дефектами гена ALAS2 ‒ синтазы дельта-аминолевуленовой кислоты II типа (локус Хр11.21). Другой тип болезни связан с трансгенациями hABC7 (Xp13.1-q13.3), кодирующего белок, участвующий в транспорте гема.
  • Аутосомно-рецессивная сидеробластная анемия. Генетически гетерогенная группа. Может возникать при дефекте гена WFS1 (4p16.1), отвечающего за экспрессию трансмембранного белка вольфрамина. В этом случае СБА диагностируется в рамках синдрома Вольфрама (DIDMOAD). Другая форма развивается при дефектах в гене SLC25A38, кодирующем белок-транспортер глицина, необходимый для синтеза гема.
  • Митохондриальная цитопатия. Вызвана делециями митохондриальной ДНК, клинически проявляется развитием синдрома Пирсона.
  • Спорадические сидеробластные анемии. Обусловлены появлением вновь возникших генетических мутаций, которые отсутствуют у родителей и других членов семьи.

Приобретенная сидеробластная анемия

Идиопатические (первичные) СБА ‒ рефрактерные анемии с кольцевыми сидеробластами ‒ рассматриваются как разновидность миелодиспластического синдрома (МДС) и занимают в его структуре 5-15%. Чаще возникают как следствие лучевой или цитостатической терапии, проводимой по поводу коллагенозов, гемобластозов, различных онкопроцессов. Риск развития МДС повышен у курильщиков, лиц, контактирующих с химическими веществами (бензином, растворителями, инсектицидами).

Вторичная сидеробластная анемия может быть этиологически связана со следующими факторами:

  • прием антибактериальных и туберкулостатических препаратов (хлорамфеникол, линезолид, изониазид, циклосерин);
  • интоксикация свинцом;
  • хронический алкоголизм;
  • нарушение баланса витаминов и микроэлементов: дефицит пиридоксина (витамина В6), недостаток меди, избыток цинка;
  • коллагенозы;
  • болезни крови (полицитемия, гемолитическая анемия).

Патогенез

Независимо от многообразия причин все они тем или иным путем приводят к нарушению образования гема. Гем является соединением, состоящим из протопорфирина и атома железа (Fe2+). При его связывании с белком глобином образуется гемсодержащий хромопротеин гемоглобин, главная функция которого заключается в транспорте кислорода к тканям, а углекислоты из тканей.

При СБА в результате дефектов ферментных систем, дефицита пиридоксальфосфата, токсического влияния или других факторов нарушается биосинтез протопорфирина, что делает образование гема невозможным, несмотря на достаточный уровень Fe в сыворотке крови. Развивается гипохромная анемия. В условиях, когда железо не используется клетками, оно начинает накапливаться в тканях и внутренних органах с развитием их дисфункции.

Классификация

Сидеробластные анемии делятся на 2 большие группы – наследственные и приобретенные, внутри которых выделяют конкретные клинические формы, связанные с определенными этиофакторами:

1. Наследственные сидеробластные анемии:

  • Х-сцепленные;
  • аутосомные (могут быть пиридоксин-рефрактерными и пиридоксин-зависимыми);
  • митохондриальные болезни.

2. Приобретенные сидеробластные анемии:

  • первичные ‒ клональные СБА в рамках миелодиспластического синдрома;
  • вторичные ‒ обратимые СБА (лекарственные, токсические, алиментарные);
  • на фоне других заболеваний (системных, гематологических и пр.)

Симптомы сидеробластной анемии

В клинической картине сидероахрестических анемий преобладают две группы симптомов: циркуляторно-гипоксические и недостаточность органов, обусловленная гемосидерозом. Гематологические изменения выявляются при диагностическом исследовании крови и костного мозга.

Гипоксический синдром сопровождается недомоганием и слабостью, тахикардией, снижением АД. Характерны жалобы на головокружение, ноющие боли в сердце, появление «мушек» перед глазами, одышку при движениях. Отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей. У детей ухудшается запоминание учебного материала, снижается успеваемость.

Депонирование железа приводит к развитию гепатоспленомегалии, а в поздних стадиях – циррозу печени. Поражение поджелудочной железы сопровождается манифестацией сахарного диабета. Гемосидероз миокарда проявляется кардиомегалией, нарушением ритма, сердечной недостаточностью. Отложение железа в тканях мужских половых желез вызывает вторичный гипогонадизм. При поражении легких возникает дыхательная недостаточность, почек – ХПН.

Осложнения

Перегрузка железом вызывает необратимые органные поражения, приводящие к стойкой функциональной недостаточности сердца, печени, почек, эндокринных органов. Таким пациентам требуется пожизненная заместительная и поддерживающая терапия, у них снижена общая продолжительность жизни. Течение идиопатической формы сидеробластной анемии у 5-10% пациентов осложняется острым лейкозом, рефрактерным к полихимиотерапии.

Диагностика

Основанием для выставления диагноза «сидеробластная анемия» служат клинические и лабораторные данные. Больных консультирует врач-гематолог, при необходимости – генетик, токсиколог, ревматолог, нарколог. Опорными диагностическими критериями выступают:

  • Гемограмма. Характерные изменения периферической крови включают снижение Hb и ЦП, возможна ретикулоцитопения. В мазке крови обнаруживается базофильная зернистость эритроцитов, тельца Паппенгеймера. Эритроциты часто уменьшены в размерах (микроцитарная анемия), имеют аномальную форму.
  • Биохимические исследования. Сывороточное железо, уровни ферритина и трансферрина повышены, ОЖСС – снижена. Отмечается непрямая гипербилирубинемия, повышение ЛДГ. Может выявляться дефицит витамина В6. При токсической СБА показано исследование содержания свинца в крови.
  • Генодиагностика. Осуществляется при подозрении на наследственную форму сидеробластной анемии. Диагноз считается достоверным при выявлении мутаций в причинных генах.
  • Исследование мочи. Исследование порфиринов в суточной моче показывает их повышенную экскрецию. Результаты десфералового теста демонстрируют выведение с мочой значительного количество железа.
  • Миелограмма. Цитологическая картина пунктата костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка миелопоэза. Более 40% предшественников эритроцитов представлены кольцевидными сидеробластами.
  • Биопсия внутренних органов. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживаются депозиты железа, иногда – признаки цирроза. Возможно проведение биопсии селезенки, поджелудочной железы.

Лечение сидеробластной анемии

При токсических и лекарственных формах СБА в первую очередь устраняют провоцирующий фактор (отменяют ЛС, проводят дезинтоксикационную терапию и т.д.). Лекарственная терапия сидеробластной анемии включает назначение следующих препаратов:

  • Витамин В6. Пиридоксинзависимые формы (некоторые наследственные, алиментарные, алкогольные) поддаются терапии пиридоксина гидрохлоридом или пиридоксальфосфатом. При положительном отклике проводят длительные курсы большими дозами вит. В6 с последующей поддерживающей витаминотерапией.
  • Гормонотерапия. Показана пациентам с пиридоксин-резистентной формой сидеробластной анемии. Назначаются анаболические гормоны, андрогены, эритропоэтин.
  • Хелаторная терапия. Введение дефероксамина направлено на удаление избытка железа из организма, уменьшение степени выраженности гемосидероза. Для коррекции перегрузки железом также может быть использована флеботомия.
  • Вспомогательная терапия. Включает назначение фолиевой кислоты, антиоксидантов (вит. Е, липоевой кислоты), гепатопротекторов.

При выраженном анемическом синдроме возникает необходимость в гемотрансфузиях. В случае значительного увеличения селезенки производится спленэктомия. В литературе имеются отдельные сообщения об эффективности аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) для терапии наследственной пиридоксин-резистентной сидеробластной анемии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сидеробластной анемии обусловлен ее этиологией. Лучше поддаются коррекции пиридоксин-зависимые и некоторые приобретенные формы (лекарственные, алиментарные). Существенно снижена продолжительность жизни у лиц с СБА, трансфузионно-зависимыми, рефрактерными к лечению, ассоциированными с лейкемией, синдромом Пирсона. Профилактика, прежде всего, касается вторичных сидеробластных анемий: следует полноценно питаться, принимать витаминные комплексы, не допускать интоксикаций (этанолом, свинцом) и контакта с вредными веществами. Для исключения наследственных СБА рекомендуется генетическое консультирование.

Сидеробластные анемии

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Сидеробластные анемии это анемии при нарушенной утилизации железа, которые характеризуются недостаточной утилизацией железа в костном мозге со снижением синтеза гема, несмотря на наличие достаточного или повышенного количества железа. Сидеробластные анемии иногда характеризуются наличием полихроматофилии (свидетельствующей об увеличении количества ретикулоцитов) и эритроцитов с базофильной зернистостью (сидероцитов).

Как при приобретенных так и при врожденных сидеробластных анемиях, синтез гема нарушается из-за невозможности включения железа в состав протопорфирина, что приводит к образованию кольцевидных сидеробластов.

Приобретенная сидеробластная анемия

Чаще всего приобретенные сидеробластные анемии являются частью

Менее распространенные причины включают:

Лекарственные средства (например, хлорамфеникол, циклосерин, изониазид, линезолид, пиразинамид)

Токсины (в том числе этанол и свинец)

Дефицит витамина B6 (пиридоксина) или меди

При этом наблюдается снижение продукции ретикулоцитов, гибель эритроцитов в костном мозге, эритроидная гиперплазия (или дисплазия) костного мозга. Хотя эритроциты являются гипохромными, некоторые эритроциты могут быть крупными и иметь нормоцитарные или макроцитарные показатели; в таком случае вариабельность размеров эритроцитов (диморфизм) обычно приводит к повышению показателя распределения эритроцитов по объему (RDW).

Врожденная сидеробластная анемия

Наиболее распространенная врожденная сидеробластная анемия является формой, сцепленной с Х-хромосомой, вызванной гетерозиготными герминативными мутациями гена ALAS2, участвующего в биосинтезе гема. Витамин B6 (пиридоксин) является основным кофактором фермента, продуцируемого ALAS2, таким образом, пациенты могут реагировать на введение пиридоксина. Многочисленные другие сцепленные с Х-хромосомой, аутосомные и митохондриальные формы были идентифицированы при мутациях в генах, участвующих в синтезе гема. Эритроциты, как правило, микроцитарные и гипохромные, но это не всегда так.

Диагностика

Общий анализ крови, количество ретикулоцитов и мазок периферической крови

Исследование содержания железа (сывороточное железо, сывороточный ферритин и насыщение трансферрина)

Исследование образца костного мозга

Сидеробластную анемию необходимо предполагать у пациентов с микроцитарной анемией или повышением показателя RDW, особенно в сочетании с повышением уровня сывороточного железа, сатурации ферритина и трансферрина (см. Железодефицитная анемия).

В мазке периферической крови выявляется диморфизм эритроцитов. Может наблюдаться базофильная зернистость эритроцитов.

В таких случаях обязательно выполнение исследования костного мозга, при котором выявляется наличие эритроидной гиперплазии. С помощью специальных методов окрашивания в развивающихся эритроцитах (кольцевидные сидеробласты) можно обнаружить патогномоничные перинуклеарные митохондрии, насыщенные железом. Могут быть выражены другие признаки миелодисплазии, такие как цитопения и дисплазия.

Если причина сидеробластной анемии остается неустановленной, сыворотка крови исследуется на содержание свинца.

Лечение

Устранение провоцирующих факторов (при приобретенной форме)

Витаминные или минеральные добавки

Элиминация токсина или лекарственного средства (особенно этилового спирта) или добавление минеральных/витаминных препаратов (медь или пиридоксин) может привести к выздоровлению.

В случаях врожденной патологии пероральное применение пиридоксина в дозе 50 мг 3 раза/день может иметь лечебный эффект, хотя обычно неполный.

Читайте также:  Морщины на лбу? Правильный уход за лицом

Основные положения

Сидеробластная анемия может быть приобретенной или врожденной.

Наличие кольцевых сидеробластовв мазке периферической крови свидетельствует о патологии.

Анемия обычно является микроцитарной при врожденной сидеробластной анемии и макроцитарной при приобретенной сидеробластной анемии.

Уровни сывороточного железа, ферритина и трансферрина обычно повышены.

Проводят лечение основного заболевания и рассматривают необходимость назначения пиридоксина в случаях врожденной анемии.

ЖЕЛЕЗОРЕФРАКТЕРНАЯ АНЕМИЯ

Железорефрактерная анемия (железо + нем. refraktar невосприимчивый; анемия; син.: сидероахрестическая анемия, сидеробластная анемия, рефрактерная анемия с сидеробластным костным мозгом, рефрактерная анемия с сидеробластозом, железонасыщенная анемия) — обширная группа анемических состояний, для которых характерны высокое содержание сывороточного железа, костномозговой сидеробластоз и рефрактерность к лечению железом.

Содержание

  • 1 Классификация
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Патологическая анатомия
  • 4 Клиническая картина
  • 5 Диагноз
  • 6 Лечение
  • 7 Прогноз
  • 8 Профилактика

Классификация

Различают наследственные Железорефрактерные анемии (тип «Бьеркманн») и приобретенные. Приобретенные делятся на первичные (тип «Гейльмейер») и вторичные. К вторичным Железорефрактерным анемиям относятся: а) симптоматические анемии — при системных заболеваниях крови, гемоглобинопатиях, злокачественных новообразованиях, ревматизме, коллагенозах, гипотиреозе, хрон, алкоголизме, свинцовой интоксикации, поздней кожной порфирии; б) пиридоксин(B6)-респонсивные анемии (пиридоксинзависимые), включая пиридоксин(B6)-дефицитные; в) медикаментозно-индуцированные анемии.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез связаны с нарушением активности ферментных систем, участвующих в биосинтезе гема. При наследственной форме, передаваемой по рецессивному, сцепленному с полом типу, установлено нарушение синтеза гема на этапе образования протопорфирина из копропорфирина, что доказывается повышенной аккумуляцией копропорфирина и пониженным содержанием протопорфирина в эритроцитах больных. Не исключена возможность нарушений и на других этапах синтеза гема, в частности на этапе образования дельта-аминолевулиновой к-ты (дельта-АLA) из альфа-амино-бето-кетоадипиновой к-ты, что может быть связано со снижением активности дельта-АLA-синтетазы.

Причина приобретенных первичных Ж. а. неизвестна. Отмечено нарушение синтеза гема на предпоследнем этапе — образования его из протопорфирина и железа, подтверждаемое обнаружением повышенного содержания свободных протопорфиринов в эритроцитах больных (до 300 мкг% вместо 16—50 мкг% в норме), что может быть обусловлено снижением активности гем-синтетазы. При приобретенных вторичных формах (симптоматических и пиридоксинреспонсивных анемиях) считают, что чаще происходит нарушение синтеза гема на последнем этапе— извлечения железа из митохондрий эритробластов (и ранних стадий ретикулоцитов); это связывают со сниженной активностью пиридоксальфосфата — активной формы пиридоксина (витамина B6). В таких случаях, как правило, отмечается положительный терапевтический эффект от введения пиридоксина (или пиридоксаль-фосфата), что позволяет рассматривать эти формы как пиридоксинреспонсивные. В части случаев (примерно 20% всех пиридоксинреспонсивных анемий) патогенез может быть связан с алиментарной недостаточностью пиридоксина (витамина B6); при сочетании с другими признаками B6-гиповитаминоза (дерматит, глоссит, нейропатии, конвульсии) они могут быть отнесены к истинным пиридоксин(В6)-дефицитным анемиям. Нарушение синтеза гема на том или ином этапе и, следовательно, нарушенная утилизация железа (собственно сидероахрезия) являются причиной как неэффективного эритропоэза (дизэритропоэза), ведущего к развитию анемии (см. Дизэритропоэтическая анемия), так и избыточного отложения в тканях и органах неиспользуемого железа, что ведет к развитию вторичного гемосидероза (см.).

Роль некоторых медикаментов — туберкулостатических препаратов (ИНГА-17, изониазид, пиразинамид, циклосерин), химиопрепаратов (азатиоприн) и антибиотиков, напр. левомицетина, (хлорамфеникол), — в развитии тяжелой сидеробластной анемии гипохромного типа обусловлена антагонистическим действием по отношению к пиридоксину. Избирательность поражения, носящая семейный характер (известны случаи заболевания братьев, принимавших одни и те же лекарства), объясняется латентным генетическим нарушением метаболизма витамина B6 (возможно, в стадии превращения пиридоксина в пиридоксаль-фосфат), усиливающимся под влиянием терапевтических доз лекарств — антагонистов пиридоксина.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическая картина сидероахрестических анемий характеризуется гемосидерозом органов. Особенно большие отложения железа обнаруживаются в печени (как в гепатоцитах, так и в ретикулярных клетках), поджелудочной железе, миокарде, костном мозге, почках, надпочечниках, щитовидной железе, яичках, в меньшей степени — в селезенке. Гемосидероз связан с нарушением метаболизма железа. Степень его может усиливаться от повторных гемотрансфузий. Следствием длительного гемосидероза являются вторичные склеротические изменения органов — микронодулярный цирроз печени (см. Циррозы печени), гломерулосклероз (см. Гломерулонефрит]), диффузный миокардиосклероз (см. Кардиосклероз) и др.

Клиническая картина

Наследственные Железорефрактерные анемии встречаются почти исключительно у мальчиков и молодых мужчин; приобретенные первичные формы чаще у пожилых лиц (старше 50 лет) обоего пола, вторичные — в любом возрасте. У больных Ж. а. отмечается бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, иногда субиктеричность, пигментация отдельных участков кожи (за счет гемосидероза), в редких случаях фотодерматоз (за счет порфирии). Примерно у половины больных увеличены печень и (или) селезенка. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены. В связи со вторичным гемосидерозом органов (чаще у больных, получающих систематические гемотрансфузии) развиваются симптомы цирроза печени, поражения поджелудочной железы (сахарный диабет), сердечная недостаточность. Проявления симптоматических форм определяются также особенностями основного заболевания. Течение Ж. а. хроническое, длительность приобретенных анемий — от 1 года до 5—10 лет.

Наследственные Железорефрактерные анемии проявляются выраженной гипохромной эритроцитов (при нормальном или близком к норме числе эритроцитов содержание гемоглобина не превышает 7—8 г%, а цветной показатель равен 0,4—0,5), гиперсидеремией, присутствием кольцевидных сидеробластов в костном мозге, повышенным содержанием копропорфирина при снижении протопорфирина.

Для картины крови приобретенных Ж. а. характерна выраженная анемия (возможно снижение гемоглобина до 3 г%, числа эритроцитов до 1 млн. в 1 мкл), чаще гипохромномикроцитарного, реже нормохромно-макроцитарного характера. Процент ретикулоцитов в пределах нормы или снижен, редко слегка повышен. Средний объем эритроцитов нормален или немного увеличен (за счет макроцитов). Нередко отмечается клеточный диморфизм с наличием двух популяций эритроцитов: гипохромно-микроцитарной и нормохромно-макроцитарной. Встречаются эритроциты с базофильной пунктацией (рис. 2), особенно при свинцовой анемии, сидероциты, овалоциты, мишеневидные эритроциты. У некоторых больных повышено содержание малых фракций гемоглобина (HbF, HbА2). Определяемое с помощью радиоактивного хрома ( 51 Cr) время полураспада (T1/2) меченых эритроцитов укорочено или нормально. Укороченное время полураспада указывает на наличие компонента периферического гипергемолиза.

Нарушение использования железа на нужды эритропоэза (собственно сидероахрезия) проявляется высоким уровнем сывороточного железа (до 225—260 мкг%), почти полным (на 95%) насыщением сидерофиллина железом (независимо от гемо-трансфузий), ускорением клиренса плазмы (через 25—50 мин. вместо 90—100 мин. в норме) при внутривенном введении радиоактивного железа ( 59 Fe), усилением кругооборота железа плазмы (1,5—5,9 мг на 100 мл цельной крови вместо 0,4—0,8 мг на 100 мл в норме) при сниженной инкорпорации железа в гем (в эритроидных клетках костного мозга и вышедших в циркуляцию эритроцитах определяется 15— 30% введенного 59Fe вместо 80—90% в норме), при сниженной фиксации 59 Fe костным мозгом (пониженная радиоактивность над тазовой областью) и повышенной фиксации радиоактивного железа в печени. Десфераловая проба (см. Гемосидероз) резко положительна (увеличение железа в моче после однократного введения 500 мг десферала).

Содержание порфиринов в эритроцитах отражает характер нарушения порфиринового обмена. В то время как при наследственной форме в эритроцитах отмечается повышенное содержание копропорфирина при снижении протопорфирина, приобретенные формы характеризуются высоким содержанием в эритроцитах протопорфирина, что соответствует нарушению гемообразования на предпоследнем этапе.

Костный мозг (по данным пункции грудины) характеризуется абсолютным преобладанием эритроидных клеток. Соотношение лейко/эритро извращено, составляя 1:1 — 0,3 : 1. Среди эритробластов преобладают базофильные и полихроматофильные формы при почти полном отсутствии оксифильных форм. Встречаются PAS-положительные (содержащие гликоген) мегалобластоиды. Подавляющее большинство (до 95%) эритроидных клеток представляют собой сидеробласты, среди которых преобладают кольцевидные формы с грубой, располагающейся перинуклеарно зернистостью, содержащей ионизированное (негемовое) железо (рис. 3). По данным электронной микроскопии, железосодержащий пигмент обнаруживается в цитоплазме и митохондриях сидеробластов в виде мелкодисперсного ферритина, а также в виде более крупных агрегатов («железоносный мицелий»).

При трепанобиопсии (см.) подвздошной кости обнаруживается гиперплазия кроветворной ткани за счет эритроидных форм, а также гемосидероз.

Количественная диспропорция между эритроидной гиперплазией костного мозга и снижением абсолютного числа поступающих в циркулирующую кровь эритроцитов (ретикулоцитов) является морфол, выражением дизэритропоэза, свойственного Ж. а.

Диагноз

Диагноз ставится на основе характерных клинико-лабораторных симптомов и данных семейно-генетического исследования (при наследственной форме). Дифференциальный диагноз при гипохромном типе анемии проводится в основном с железо дефицитной анемией (табл.). Известные трудности представляет дифференциальный диагноз наследственной Ж. а. с малой формой бета-талассемии, для к-рой характерны более высокое содержание HbF и (или) HbA2 и наличие мишеневидных эритроцитов в крови при меньшем числе кольцевидных сидеробластов в костном мозге, а также (при семейно-генетическом исследовании) гетерозиготное носительство гена талассемии у родителей пробанда (см. Талассемия). Необходимо проводить дифференциальный диагноз с прелейкозными состояниями, когда начальная фаза лейкозного процесса, протекающая с пониженной активностью внутриклеточных ферментов, участвующих в биосинтезе гемоглобина, проявляется в виде сидеробластной анемии с появлением в костном мозге атипических, мегалобластоидных форм эритробластов, имитирующих картину эритромиелоза. Лишь появление в костном мозге, а затем и в крови лейкозных бластов (чаще миелобластов) позволяет диагностировать ту или иную форму лейкоза (см.). При развитии вторичного гемосидероза сидероахрестическую анемию необходимо дифференцировать с первичным гемохроматозом (см.), который может быть отвергнут как в результате отсутствия характерных для него признаков (интенсивной диффузной пигментации покровов, полицирроза органов), так и по наличию не свойственных ему признаков (анемии, высокого костномозгового сидеробластоза, нарушения порфиринового обмена).

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика железодефицитных и железорефрактерных анемий

Сидеробластная анемия – виды, причины, симптомы, лечение

Сидеробластная анемия — это гетерогенная группа наследственных или приобретенных заболеваний, характеризующихся анемиями различной степени тяжести и специфическими клетками-сидеробластами в костном мозге. По данным ВОЗ, для сидеробластной анемии характерна изолированная дисплазия эритроидных бластов, а также появление в костном мозге овальных сидеробластов.

В медицинской литературе сидеробластами называют эритробласты с не менее чем пятью сидеротическими слоями, общий размер которых составляет, по крайней мере, треть длины окружности ядра эритробласта.

Сидеробластная анемия, как правило, связана с микроцитозом (в периферической крови преобладают микроциты) и гипохромией (кровяной цветовой показатель ниже 0,8). Именно этим она отличается от железодефицитной анемии и талассемии. Хотя железо в необходимых количествах при данном заболевании присутствует, наблюдается митохондриальный дефект, который не дает железу попадать в гемоглобин. Вместо железа в митохондриях накапливаются красные клеточные ядра, образуя «кольца» сидеробластов.

Читайте также:  Состав носа человека - особенности лечения

Избыточное накопление красных клеточных ядер происходит за счет снижения синтеза гемоглобина. Это состояние может быть как врожденным, так и приобретенным. Чаще встречается приобретенная форма заболевания. Иногда она является определенным этапом развития миелодиспластического синдрома (МДС). Множество случаев сидеробластной анемии связаны с алкогольной зависимостью, лекарственными препаратами.

Наследственная сидеробластная анемия

Наследственная сидеробластная анемия называется также Х-хромосомной сидеробластной анемией и передается в женской хромосоме.

В 1945 году доктор Томас Кули описал первые случаи Х-хромосомной сидеробластной анемии у двух братьев из многодетной семьи, в которой наследование заболевания наступило через шесть поколений. Первый генетический дефект, ответственный за появление данного заболевания — нарушения в гене ALAS-2, второй — аномалия Xq13 в Х-хромосоме. Также последние исследования в данной области подтверждают связь заболевания с геном фосфоглицераткиназы (ФГК), наблюдаемой при синдроме Менкеса (врожденной аномалии транспортировки меди). Медь имеет большое значение для клеточного усвоения железа из трансферрина. Кроме того, она является кофактором ферментов митохондриальной цепи при переносе электронов. Изменение в хромосомной области Xq13 нарушает клеточный метаболизм меди.

Сидеробластная анемия в этом случае будет вторичным заболеванием, которое сопровождает нарушения обмена веществ. Мутации гена могут быть классифицированы в соответствии с их влиянием на ферменты: низким сродством к пиридоксальфосфату, структурной нестабильностью, аномальными каталитическими свойствами или повышенной восприимчивостью к митохондриальной протеазе. Любая из этих аномалий замедляет биосинтез, следовательно, снижается производство таких составляющих крови, как гемы. В конце концов, появляется низкая производительность гемоглобина, развивается анемия. Наследственная Х-хромосомная сидеробластная анемия обычно чаще встречается у мужчин.

Митохондриальная цитопатия

Группа расстройств, в ходе которых происходит удаление части митохондриального генома (от 30 до 16%), то есть его делеция (утрата хромосомного участка). Независимая митохондриальная репликация в сочетании со случайной сегрегацией дочерних клеток при митозе приводит к тому, что новореплицированные клетки могут иметь большее или меньшее количество дефектных митохондрий. Этот процесс случайный, и предугадать, какое количество дефектных митохондрий будет в клетке, невозможно. Митохондрии передаются ребенку матерью. Следовательно, митохондриальная цитопатия передается по материнской линии, и мать с умеренным проявлением заболевания может иметь одного здорового ребенка и одного тяжелобольного ребенка с митохондриальной гетероплазией (при этом заболевании одна и та же клетка может содержать и здоровые, и дефектные митохондрии).

Вторичная сидеробластная анемия, связанная с заболеваниями и приемом лекарственных препаратов

Большинство сидеробластных анемий связаны с употреблением медикаментов, а также алкоголя и различных химических веществ, тяжелых металлов (например, свинца), гематологическими, неопластическими и воспалительными заболеваниями.

Приобретенная форма заболевания встречается намного чаще наследственной. Состояние иногда сопутствует миелодиспластическому синдрому. Проявляются наследственные формы почти всегда в младенчестве или в детстве. Приобретенные в основном возникают в пожилом возрасте. Миелодиспластический синдром — это группа расстройств, для которой характерна гемопоэтическая дисфункция стволовых клеток. Приводят к ухудшению функции мозга, цитопении периферической крови. Примерно у 15% пациентов с миелодисплазией развивается острый лейкоз.

Лекарственная и токсин-индуцированная сидеробластная анемия появляется под воздействием активного вещества лекарства или токсина. Обычно при устранении главного раздражающего фактора такая анемия исчезает, то есть довольно легко поддается лечению и устранению без дополнительного приема лекарственных препаратов.

Сидеробластная анемия вследствие токсинов — самая распространенная форма приобретенного заболевания этого вида. Основное раздражающее вещество – этанол. Именно поэтому у людей, страдающих алкоголизмом, это заболевание встречается чаще.

Этанол вызывает сидеробластную анемию пиридоксинреагирующую (избыток пиридоксальфосфата) и дефицит пиридоксальфосфата.

Свинцовая интоксикация быстро приводит к сидеробластной анемии из-за быстрой всасываемости в ткани. Если в организме имеется хотя бы небольшой железодефицит, интоксикация свинцом будет проходить намного быстрее. В настоящее время практически во всех странах мира запрещено использование свинцовых красок, а также различных строительных материалов на основе этого компонента.

Многие страны запретили производить бензин с добавлением свинца. К сожалению, запрет действует не во всех странах мира. Многие бедные страны продолжают использовать бензин, содержащий свинец, поскольку он дает большее количество энергии на литр и менее дорогой, чем бензин высокой степени рафинации. Автомобильные выхлопы и промышленная отработка загрязняют свинцом почву и питьевую воду.

Пиридоксинреагирующая анемия

Пиридоксин — это вещество, которое является производной от пиридина – активного соединения, проявляющего свойства витаминов группы В. Вот почему различные виды анемии так часто связаны с питанием, в частности, недоеданием. Ведь витамины группы В организм получает преимущественно из пищи, и дефицит питательных веществ очень быстро сказывается на состоянии здоровья человека.

Первичная недостаточность пиридоксина, как правило, вторична по отношению к недоеданию. В клинической картине больного с дефицитом пиридоксина преобладает периферическая невропатия и дерматит.

Пиридоксальфосфат — это витамин В6. Он принимает активное участие в синтезировании различных белков, в том числе и гемоглобина, глютаминовой кислоты, а также превращает фолиевую кислоту, поступающую с пищей, в форму, пригодную для усвоения и переработки в организме человека. Без этого вещества печень, нервная система, сердце и другие внутренние системы и органы не смогут функционировать нормально.

Симптомы и лечение сидеробластных анемий

Основные симптомы сидеробластных анемий и всех их подвидов:

  • нарушения работы нервной системы (бессонница или сонливость, беспокойство, тревожность);
  • слабость мышц;
  • отсутствие аппетита;
  • диспепсические проявления (расстройство желудка, диарея, тошнота).

Первым шагом в лечении сидеробластной анемии является исключение внешних раздражающих факторов: алкоголя, токсичных веществ, а также различных лекарственных препаратов (если это возможно, уменьшить дозировку). При пиридоксинреагирующей анемии необходим прием пиридоксина, начиная с дозировки 100-200 мг и до 500 мг. Показан прием фолиевой кислоты, которая компенсирует возможный эритропоэз.

Редко применяемые методы лечения: трансплантация стволовых клеток. Однако этого вида лечения рекомендуется избегать, особенно у пожилых пациентов, так как он связан с высоким риском для жизни. Пациенты с тяжелыми формами наследственной сидеробластной анемии и их семьи должны получить консультацию у генетика.

По материалам:
1994-2015 by WebMD LLC
Thierry Alcindor, M.D, Kenneth R. Bridges, M.D.
Alan E. Lichtin, MD
UVa Health System
EMIS Group plc.

Список продуктов, которых важно обдавать кипятком перед употреблением

Как применять сиалис, эффективность препарата

«Сиалис» − таблетки для коррекции эректильной дисфункции, аналог «Виагры» и «Левитры». Лицензия принадлежит «Эли Лилли Восток С.А.» (Швейцария), производитель «Лилли дель Карибе Инк.» Препарат относится к группе ингибиторов ФДЭ-5. Механизм работы: действующее вещество (тадалафил) блокирует ФДЭ-5 (фосфодиэстеразу 5 типа) − изофермент, дезактиватор эрекции, который препятствует расширению сосудов члена и его наполнению кровью при возбуждении. В результате происходит максимальное расслабление гладкомышечных волокон и расширение кавернозных полостей пениса.

Как применять

«Сиалис» применяется как для разового (ситуационного) улучшения эрекции, так и для курсового лечения. Препарат, как и другие ингибиторы ФДЭ-5, работает только на фоне присутствия сексуального возбуждения. Мужчинам с избыточным весом может потребоваться увеличенная дозировка.

Способ приема «Сиалиса» зависит от степени сексуальной активности: если половые контакты происходят более 2 раз в неделю, то принимают по 5 мг раз в день ежедневно вне зависимости от еды. Такой режим помогает избежать неприятных моментов в периоды окончания действия препарата. Исследования показали, что чем чаще мужчина принимает малые дозы «Сиалиса», тем выраженнее эффект: восстанавливаются спонтанные утренние эрекции, нет психологической зависимости от таблеток, поскольку автоматически поддерживается постоянная концентрация активного вещества. При проявлениях дискомфорта дозировку снижают до 2,5 мг. Курс лечения может продолжаться год и дольше. Если половые контакты нерегулярны, то достаточно принять таблетку 20 мг за 30 минут до секса. Это максимально допустимая суточная доза, превышать которую нельзя.

«Сиалис» назначают не только при эректильной дисфункции, но и для облегчения симптомов гиперплазии простаты (разрастание тканей, провоцирующее затруднения мочеиспускания и дискомфорт в паху). Пациенты принимают по 5 мг раз в сутки.

Другие показания к курсовому лечению:

  1. Преждевременное семяизвержение.
  2. Простатит.
  3. Полная потеря эрекции.
  4. Патологии сосудов тазовой области.
  5. Застойные процессы в малом тазу.

Ингибиторы ФДЭ-5 нежелательно употреблять вместе с грейпфрутовым соком, поскольку в нем содержатся вещества, подавляющие активность необходимого для усвоения препарата фермента (CYP3А4). Никотин и алкоголь стимулируют биотрансформацию ФДЭ-5, поэтому при их одновременном приеме концентрация тадалафила, а соответственно и эффективность «Сиалиса» снизится. Такое же действие оказывают некоторые лекарства: барбитураты, дексаметазон, карбамазепин.

Отличия от «Виагры» и других аналогов

«Сиалис» выгодно отличается от «Виагры»:

  • Начинает действовать намного быстрее − через 20 минут;
  • Работает дольше – 36 часов против 4;
  • Эффективность несущественно снижается при приеме с алкоголем и жирной пищей (в умеренном количестве);
  • Случаев возникновения приапизма (болезненной длительной эрекции) не было;
  • Редко фиксируются характерные для «Виагры» побочные действия: заложенность носа, головные боли, покраснение лица, шум в ушах, учащение сердцебиения («Сиалис» несущественно снижает артериальное давление).

«Сиалис» действует мягко. После приема «Виагры» эрекция сильнее, наступает резче, но и побочные эффекты выраженнее. «Сиалис» рекомендуют принимать мужчинам, находящимся в длительных и стабильных отношениях. Половые акты становятся более чувственными, размеренными, контролируемыми. «Виагра» больше подходит для разовых встреч, если у мужчины есть желание удивить женщину или ему нужно преодолеть психологический барьер, мешающий нормальной эрекции.

По отзывам мужчин, «Сиалис» работает естественно, без потрясений для организма. Некоторые отказались от «Виагры» в его пользу, поскольку силденафил вызывает настолько мощную эрекцию, что ощущается дискомфорт в половом члене.

Оцените статью
Добавить комментарий