Инфекционный эндокардит: антибиотики и лечение ними, профилактика

Профилактика инфекционного эндокардита

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N1-2 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В.В. Федоров

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. “Мир Медицины” NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

  • профилактика ИЭ нативного клапана;
  • профилактика ИЭ протезированного клапана;
  • профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

  • массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
  • состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
  • иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме “эрадикации” (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

  • стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
  • тонзилэктомии, аденоидэктомии;
  • хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
  • склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
  • дилатации мочеточника;
  • хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
  • длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
  • вагинальной гистерэктомии;
  • инфицированных родов;
  • рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

  • не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
  • инъекции локальных анестетиков;
  • введения тимпаностомической трубки;
  • введения эндотрахеальной трубки;
  • бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
  • пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

  • неинфицированной катетеризации уретры;
  • работы кюреткой во влагалище;
  • неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
  • удаления внутриматочных спиралей;
  • стерилизационных процедур;
  • лапароскопии;
  • удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

  • эпизоды ИЭ в анамнезе;
  • имплантированный клапанный протез;
  • врожденные пороки сердца “синего” типа;
  • открытый артериальный проток;
  • пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • коарктацию аорты;
  • ятрогенный аорто-пульмональный шунт
  • и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

  • пролапсом митрального клапана с регургитацней;
  • “чистым” митральным стенозом;
  • трикуспидальным пороком сердца;
  • пульмональным стенозом;
  • асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
  • дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
  • и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
  • минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

  • с пролапсом митрального клапана без регургитации;
  • с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
  • имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
  • с коронарной болезнью сердца;
  • с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
  • перенесших аорто-коронарное шунтирование;
  • имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримииРиск инфекционного эндокардита
высокийумеренныйминммальный
Массивная, длительная+++
Массивная, кратковременная++
Малая, длительная++/-
Малая, кратковременная+

“+” – профилактика показана;
“-” – профилактика не показана;
“+/-” – профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

РежимПрепаратРазовая дозаПути введенияСпособ применения
Стандартныйамоксициллин3.0 г
1.5 г
Per osза 1 час до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергииэритромицин стеарат1.0 г
0.5 г
Per osза 2 часa до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапииампициллин2.0 г
1.0 г
в/м (в/в)за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратовклиндамицин300.0 мг
150.0 мг
в/вза 1 час до процедуры
после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактахампициллин +
гентамицин
амоксициллин
2.0 г
85 мг
1.5 г
в/в
Per os
за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллинуванкомицин +
гентамицин
1.0 г
80 мг
в/вза 1 час до процедуры
и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) – одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний – у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным – 2 недель, минимальным – 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

  • с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии – гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
  • оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
  • с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
  • с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

  • после имплантации двух клапанов;
  • при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

  • после имплантации одного клапана;
  • не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки – 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ – возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения – возможен у больных:

  • с длительностью заболевания более 6 месяцев;
  • при остром или подостром течении ИЭ;
  • с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB более 90 мг %;
  • с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток. Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. “Мир Медицины” NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Видео — Эндокардит (Почему так важно лечить зубы)


Инфекционный эндокардит является одним из наиболее тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прогноз при диагностировании инфекционного эндокардита зависит от вида возбудителя, характеристик пациента, своевременности и адекватности терапии, результатов эхокардиографии, имеющихся поражений клапанов, наличия сердечных и несердечных осложнений и др.

Показания к госпитализации

  • Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение.
  • Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 2 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

Современный взгляд на рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита

Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA

Несмотря на то, что в настоящее время подробно изучен патогенез всех типов инфекционного эндокардита (ИЭ), включая острый (ОИЭ) и подострый инфекционный эндокардит (ПИЭ), многие врачи не имеют четких представлений об использовании антибиотиков для профилактики ИЭ. Очень часто пренебрегаются фундаментальные принципы первичной антибиотикопрофилактики, несмотря на то, что рекомендации по её проведению разрабатывались на протяжении последних 45 лет. Первые из них были предложены еще в 1955 году для предупреждения ревматической лихорадки. Затем были многочисленные протоколы антибиотикопрофилактики ИЭ, включая известные рекомендации Европейского Консенсуса, Медицинские Письма и, наконец, руководства Американской Ассоциации Больничных Учреждений (American Hospital Association, АНА). Руководства постоянно пересматривались и совершенствовались, для того чтобы сделать их наиболее пригодными для рутинного использования. Например, в настоящих рекомендациях АНА (1997), представляющих собой редактированную версию 1990 года, отказались от парентерального пути ведения антибиотиков за исключением пациентов группы высокого риска, которым будут проводиться лечебные или диагностические манипуляции на мочеполовых путях или желудочно-кишечном тракте [1].

Подавляющее большинство инфекционных эндокардитов развивается вторично в результате бактериемий, спонтанно возникающих в процессе повседневной активности (чистка зубов, кишечная перистальтика и др.). Однако любые манипуляции, нарушающие целостность слизистых оболочек, колонизированных микроорганизмами, могут приводить к бактериемии. Стоматологические вмешательства, мини-аборты и тонзиллэктомии, в числе других рутинных медицинских манипуляций могут вызывать бактериемии. Таким образом, проведение антибиотикопрофилактики при ряде лечебно-диагностических процедур является обязательным, однако, к сожалению, многие врачи либо не понимают её значения либо не имеют мотивации для её проведения. В 1992 году было проведено исследование среди стоматологов Израиля, показавшее, что только 58% использовали приемлемые схемы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита [2]. Более того, только 50% из тех, кто знал, какие антибиотики следует использовать, имели правильное представление о режиме их назначения. Около 29% знали, какие заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к категории высокого риска развития ИЭ, и поэтому требуют проведения профилактики (таблица 1). В то же время о необходимости антибиотикопрофилактики при определённых стоматологических процедурах были осведомлены 64% врачей (таблица 2).

У 5-10% населения имеются признаки пролапса митрального клапана (ПМК) – состояние, которое иногда является основанием для профилактического назначения антибиотиков. Несмотря на то, что в целом пациенты с ПМК не относятся к группе повышенного риска, ИЭ развивается у них в 5-10 раз чаще, чем в общей популяции. Пациенты, страдающие ПМК с регургитацией [5], нуждаются в проведении антибиотикопрофилактики. У 3% пациентов с регургитацией и/или утолщением передней створки митрального клапана в конечном итоге развивается инфекционный эндокардит.

Антибактериальная терапия и профилактика инфекционного эндокардита в современных условиях

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему характеризуется тяжелыми осложнениями и высокой смертностью. В связи с чрезвычайной актуальностью проблемы многие национальные и международные медицинские ассоциации опубликовали как первичные, так и обновленные рекомендации, касающиеся диагностики, лечения и профилактики ИЭ, а также его осложнений. Положения этих рекомендаций представляют несомненный интерес как для научных работников, так и для практикующих врачей, курирующих больных ИЭ.

В статье рассматриваются вопросы лечения и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology – ESC) 1 .

Общие принципы

Антибактериальная терапия ИЭ должна быть ранней, массивной и длительной (не менее четырех – шести недель). При этом учитывается чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. У пациентов с ИЭ следует применять бактерицидные антибиотики, преимущества которых перед бактериостатическими продемонстрированы как в экспериментальных, так и клинических исследованиях.

Наличие возбудителей в вегетациях и биопленке (последнее особенно актуально при ИЭ клапанных протезов (ИЭКП)) требует высокодозной и длительной антибиотикотерапии.

Одним из основных препятствий медикаментозной эрадикации инфекции может быть бактериальная толерантность к антибиотику, то есть возбудитель становится нечувствительным к бактерицидному эффекту препарата при сохранении восприимчивости к бактериостатическому. Ускользание киллингового эффекта антибиотика может быть причиной возобновления роста популяции возбудителя после прекращения терапии, что приводит к рецидиву заболевания. Поэтому в ряде случаев комбинация бактерицидных препаратов может быть более предпочтительна, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит, вызванный чувствительными к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Рекомендуемые схемы лечения эндокардита, вызванного стрептококками, чувствительными к пенициллину (минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков ≤ 0,125 мг/л), представлены в табл. 1. При нормальной функции почек суточную дозу гентамицина или нетилмицина вводят однократно. При аллергии на бета-лактамы и невозможности десенсибилизации назначают ванкомицин.

Эндокардит, вызванный устойчивыми к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Пенициллин-устойчивые оральные стрептококки классифицируются на умеренно устойчивые (МПК – 0,25–2,00 мг/л) и полностью устойчивые (МПК ≥ 4 мг/л). Антибактериальная терапия данной формы ИЭ аналогична терапии ИЭ, вызванного пенициллин-чувствительными оральными стрептококками (см. табл. 1). В случае устойчивости к пенициллину следует назначать аминогликозиды как минимум на две недели. Краткосрочные курсы лечения бета-лактамами не рекомендуются. При наличии высокоустойчивых штаммов (МПК ≥ 4 мг/мл) предпочтение отдается ванкомицину в сочетании с аминогликозидами. Требование мониторирования сывороточной концентрации гентамицина не всегда выполнимо в отечественных стационарах общего профиля. Поэтому, исходя из практических соображений, оправданна прерывистая схема применения гентамицина. Препарат назначают в течение семи – десяти дней с перерывом в течение пяти – семи дней для предупреждения токсических эффектов. Далее проводят повторный курс теми же дозами.

Читайте также:  Воспаление предстательной железы у мужчин: симптомы и признаки, как снять воспаление, лечение в домашних условиях, профилактика

Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитическими стрептококками групп A, B, C, G. При наличии пенициллин-чувствительных штаммов St. pneumoniae (МПК ≤ 0,06 мг/л) терапия аналогична терапии ИЭ, вызванного оральными стрептококками (см. табл. 1), за исключением двухнедельного курса, эффективность которого не изучена. Аналогичные схемы применяют при наличии штаммов с умеренной (МПК – 0,125–2,000 мг/л) и полной резистентностью (МПК ≥ 4 мг/л), исключая менингит. Однако некоторые авторы в таких случаях рекомендуют проводить терапию цефалоспоринами в более высоких дозах или ванкомицином.

ИЭ, вызванный гемолитическими стрептококками A, B, C, G, встречается относительно редко. Схемы его антибактериальной терапии аналогичны приведенным выше. Краткосрочные курсы лечения не рекомендуются. Гентамицин целесообразно применять в течение двух недель или по прерывистой схеме.

Инфекционный эндокардит, вызванный Granulicatella и Abiotrophia, то есть разновидностями стрептококков с измененными питательными потребностями (nutritionally). Данная форма ИЭ характеризуется длительным развертыванием клинической симптоматики, формированием крупных вегетаций (> 10 мм), высокой частотой осложнений и необходимостью протезирования пораженного клапана (50% случаев), что, вероятно, обусловлено поздней диагностикой и лечением. Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии – шестинедельные курсы пенициллина G, цефтриаксона или ванкомицина в сочетании с аминогликозидами как минимум в течение первых двух недель.

Эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus и коагулазонегативными стафилококками (КоНС). ИЭ, ассоциированный с S. aureus, отличается острым течением и выраженным деструктивным процессом в клапанах, в то время как при КоНС развертывание клинической картины более затянуто во времени.

В таблице 2 представлены рекомендации по лечению ИЭ нативных клапанов (ИЭНК) и ИЭКП, вызванных как метициллин-чувстствительными (MSSA), так и метициллин-резистентными (MRSA) штаммами S. aureus и КоНС. Применение аминогликозидов при стафилококковом ИЭНК не рекомендуется. Краткосрочная (две недели) и пероральная терапия целесообразна при неосложненном правосердечном MSSA-ИЭ. Однако данные схемы неприменимы для левосердечных форм. При невозможности назначения бета-лактамов показан даптомицин в сочетании с другим антистафилококковым препаратом. Это позволит повысить активность лечения и предотвратить развитие резистентности. В качестве альтернативы для лечения S. aureus-ИЭ некоторые эксперты рекомендуют добавлять к ко-тримоксазолу в высоких дозах клиндамицин.

При ИЭКП, вызванном S. aureus, отмечается высокая летальность (до 45%), что может потребовать раннего репротезирования клапанов. Отличительными особенностями терапии данной формы ИЭ являются увеличение продолжительности курса антибиотиков, добавление аминогликозидов и назначение рифампицина через три – пять дней от начала терапии, то есть после того, как бактериемия будет устранена. Добавление рифампицина в схему лечения стафилококкового ИЭ является стандартной практикой, однако уровень доказательности в отношении такого назначения недостаточен. Лечение может сопровождаться увеличением резистентности микробов, развитием гепатотоксичности и нежелательных лекарственных взаимодействий.

Инфекционный эндокардит, вызванный метициллин-резистентными и ванкомицин-резистентными стафилококками. MRSA, как правило, устойчивы ко многим антибиотикам, кроме ванкомицина. Однако в последние годы у больных с тяжелыми инфекциями были выделены штаммы S. aureus c высокой устойчивостью к ванкомицину, что потребовало поиска новых подходов к терапии. В этом отношении особый интерес представляет липопептидный антибиотик даптомицин, применение которого при S. aureus-бактериемии и правосердечном ИЭ было одобрено ранее. Согласно результатам когортных исследований, включавших больных с S. aureus-ИЭ и КоНС-ИЭ, по эффективности даптомицин сопоставим с ванкомицином. Для предотвращения нарастания резистентности у больных ИЭНК даптомицин назначают в высоких дозах (≥ 10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамами или фосфомицином. По мнению большинства экспертов, такое сочетание повышает связывание даптомицина с клеточной стенкой бактерий за счет снижения положительного поверхностного потенциала. При ИЭКП к даптомицину следует добавить гентамицин и рифампицин. К другим вариантам лечения можно отнести «фосфомицин + имипенем», новые бета-лактамы (цефтаролин) с лучшей аффинностью к пенициллин-связывающему белку 2а, «хинупристин/дальфопристин ± бета-лактамы», «ванкомицин + бета-лактамы», а также «ко-тримоксазол (в высоких дозах) + клиндамицин».

Эндокардит, вызванный энтерококками. При наличии энтерококковых штаммов, чувствительных к пенициллину (МПК ≤ 8 мг/мл), лечение проводят пенициллином G или ампициллином (предпочтительнее) в сочетании с гентамицином (табл. 3). Применение ампициллина одновременно с цефтриаксоном при Enterococcus faecalis-ИЭ по эффективности аналогично комбинации ампициллина и гентамицина.

При высокой резистентности к гентамицину (МПК > 500 мг/л) применяют стрептомицин в дозе 15 мг/кг/сут в два введения. В случае устойчивости к бета-лактамам возможны два варианта:

  • при продукции бета-лактамаз – заменить ампициллин на ампициллин/сульбактам;
  • модификации пенициллин-связывающего белка 5 – схемы с ванкомицином.

В случае полирезистентности к аминогликозидам, бета-лактамам и ванкомицину предлагают следующие альтернативные схемы:

  • даптомицин 10 мг/кг/сут плюс ампициллин 20 мг/кг/сут в/в в четыре – шесть введений;
  • линезолид 1200 мг/сут в/в или перорально в два приема в течение восьми недель и более (необходим мониторинг функции костного мозга);
  • хинупристин/дальфопристин три раза по 7,5 мг/кг/сут в течение восьми недель и более (не активен в отношении E. faecalis).

Перед назначением иных сочетаний (даптомицин плюс эртапенем или цефтаролин) необходимо проконсультироваться со специалистом по инфекционным болезням.

Инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями. Данный вид эндокардита подразделяют на две группы. HACEK-ИЭ ассоциируется с грамотрицательными палочками (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и Kingella denitrificans), которые требуют особых условий культивирования. Стандартная схема терапии – цефтриаксон 2 г/сут в течение четырех недель при ИЭНП или шести недель при ИЭПК. В отсутствие синтеза бета-лактамаз применяют комбинацию ампициллина (12 г/сут в/в в четыре – шесть введений) с гентамицином (3 мг/кг/сут в/в в два-три введения) в течение четырех недель. Возможно использование ципрофлоксацина (800–1200 мг/сут в/в в два-три введения или 1500 мг/сут перорально в два приема), однако эта схема является менее изученной. При ИЭ, вызванном бактериями, не относящимися к группе HACEK, тактика курации предполагает раннее хирургическое лечение и длительную (более шести недель) терапию комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов, в ряде случаев с добавлением фторхинолонов или ко-тримоксазола.

Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой. Заболевание развивается в 31% случаев. Ведущая причина – назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым диагнозом ИЭ до взятия крови на исследование гемокультуры. Для идентификации редких микроорганизмов требуется специальное оборудование и выполнение специфических серологических методик.

Основные принципы лечения (после верификации возбудителя) представлены в табл. 4.

Оптимальная продолжительность лечения ИЭ, вызванного этими возбудителями, неизвестна. Сроки лечения обозначены лишь в отдельных сообщениях.

Необходимо подчеркнуть, что терапия болезни Уиппла остается эмпирической. При поражении центральной нервной системы доксициклин сочетают с сульфадиазином 6 г/сут перорально в четыре приема. Альтернативная терапия – цефтриаксон 2 г/сут или пенициллин G 12 млн ЕД в шесть введений в сочетании со стрептомицином 1 г/сут в/в в течение двух – четырех недель с последующим назначением ко-тримоксазола 1600 мг/сут в два приема. Триметоприм не активен в отношении Tropheryma whipplei. Однако получены данные об успешном длительном (более года) лечении ко-тримоксазолом.

При ИЭ, вызванном Candida spp., рекомендуют липосомальный амфотерицин В в сочетании с флуцитозином или эхинокандином (каспофунгином) в высоких дозах. У пациентов с Aspergillus-ИЭ препаратом выбора является вориконазол, его можно сочетать с эхинокандином или амфотерицином В.

При таких ИЭ, как правило, эффективность фармакотерапии невысока, поэтому требуется кардиохирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде продолжают длительную (иногда пожизненную) терапию флуконазолом (Candida-ИЭ) или вориконазолом (Aspergillus-ИЭ).

Эмпирическая антибактериальная терапия

При остро протекающем ИЭ антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу же после трехкратного (с интервалом полчаса – час) взятия крови из вены для ее исследования на гемокультуру.

При выборе схемы такого лечения учитывают:

  • наличие предшествовавшей антибиотикотерапии;
  • ИЭНК или ИЭПК с уточнением срока проведения операции (ранний или поздний ИЭПК);
  • место заражения инфекцией (внебольничный, нозокомиальный или ненозокомиальный, связанный с ока­за­нием медицинской помощи ИЭ), данные по локальной антибиотикорезистентности и распространенности возбудителей ИЭ, требующих особых условий культивирования;
  • при эмпирическом лечении MSSA-бактериемии/эндокардита назначение оксациллина/цефазолина ассоциируется с более низкими показателями смертности по сравнению с применением других бета-лактамов и ванкомицина.

Схемы эмпирической антибиотикотерапии при остром ИЭ представлены в табл. 5.

У пациентов с ИЭНК и поздним ИЭКП терапия должна быть направлена против таких возбудителей, как стафилококки, стрептококки и энтерококки. Терапия раннего ИЭПК и ИЭ, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, должна воздействовать на MRSA, энтерококки и грамотрицательные патогены (кроме группы HACEK).

Важно отметить, что при ИЭ, ассоциированном с оказанием медицинской помощи, в регионах, где распространенность MRSA-инфекций превышает 5%, некоторые эксперты рекомендуют сочетать ванкомицин с оксациллином до получения информации о возбудителе. Рифампицин рекомендуется только при ИЭПК. По мнению ряда экспертов, его надо назначать через три – пять дней от начала терапии ванкомицином и гентамицином.

После идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам в схему лечения вносят соответствующие коррективы, если таковые необходимы.

Если патоген выделить не удается даже с применением доступных современных методов диагностики, эмпирическую терапию целесообразно продолжить как минимум в течение пяти – семи дней. Появление первых признаков клинического эффекта (снижение температуры, исчезновение озноба, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия) служит основанием для продолжения лечения (полный курс – четыре – шесть недель). В отсутствие положительной динамики требуется изменить схему антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Основными показаниями к нему являются:

  • некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;
  • не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; грибковый эндокардит;
  • абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;
  • наличие крупных вегетаций;
  • повторные эпизоды тромбоэмболии.

Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.

Профилактика

Согласно рекомендациям экспертов ESC, профилактика ИЭ показана только пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода (данное положение оспаривается рядом специалистов), которым проводятся стоматологические процедуры с максимально высоким риском развития бактериемии (манипуляции на деснах или периапикальной области зубов, перфорация слизистой оболочки полости рта).

К группе высокого риска относятся:

  • больные с любым клапанным протезом, включая транскатетерную имплантацию клапана, или пациенты, у которых любой протезный материал был применен для пластики клапана сердца;
  • пациенты с ИЭ в анамнезе;
  • больные с врожденным пороком сердца (ВПС):
    • любой тип цианотичного (синего) ВПС;
    • любой тип ВПС, который восстановлен протезным материалом, выполнен хирургическим путем или с помощью чрескожной технологии, – до шести месяцев после операции или пожизненно, если имеется остаточный шунт или клапанная регургитация.

Рекомендации по профилактическим мероприятиям представлены в табл. 6. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется:

  • при других клапанных или ВПС;
  • при выполнении манипуляций на других органах и тканях в отсутствие локальной инфекции.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Подострая форма

Практически всегда инфекция проникает в слабые места сердца — инфекция возникает в местах пороков сердца. Здоровые клапаны поражаются гораздо реже. Очень важное влияние на вероятность возникновения заболевания оказывает здоровье организма в целом, а также его иммунитет.

Симптомы и признаки

Клиническая картина подострой формы эндокардита характеризуется признаками инфекционного течения, иммунных нарушений, поражения клапанов сердца.

Наиболее распространенные симптомы:

  • лихорадка,
  • озноб,
  • сильная потливость,
  • интоксикационные проявления – суставные, мышечные боли, слабость, стремительная потеря веса.

Иногда в первые недели или даже 2 месяца поражения клапанов сердца большинство симптомов может не проявляться клинически. В дальнейшем обнаруживаются симптомы аортальной либо митральной недостаточности, наблюдаются изменения имевшегося врожденного порока сердца при аускультативном обследовании. Могут появиться васкулиты, тромбоэмболические усложнения. Поводом для неотложной госпитализации могут стать инфаркты почки, легкого, селезенки, инфаркт миокарда или геморрагический инсульт.


В некоторых случаях могут наблюдаться инфекционные эмболии различных органов с очагами гнойных поражений. Анализ крови показывает нездоровые показатели по многим параметрам.

Возможные осложнения и последствия

Наиболее опасными осложнениями инфекционного эндокардита, способными привести к летальному исходу, являются:

  • острая сердечная недостаточность;
  • респираторный дистресс-синдром;
  • эмболия в сосуды головного мозга или сердца;
  • септический шок;
  • полиорганная недостаточность.


Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Общие сведения

Эндокардит – воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца, выстилающей его полости и клапаны, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой тела, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Нередко приводит к поражению клапанов сердца (чаще аортального или митрального), развитию пороков сердца и сердечной недостаточности. Возможны рецидивы, летальность при эндокардитах достигает 30%.

Инфекционный эндокардит возникает при наличии следующих условий: транзиторной бактериемии, повреждения эндокарда и эндотелия сосудов, изменения гемостаза и гемодинамики, нарушения иммунитета. Бактериемия может развиваться при имеющихся очагах хронической инфекции или проведении инвазивных медицинских манипуляций.

Ведущая роль в развитии подострого инфекционного эндокардита принадлежит зеленящему стрептококку, в острых случаях (например, после операций на открытом сердце) – золотистому стафилококку, реже энтерококку, пневмококку, кишечной палочке. За последние годы изменился состав инфекционных возбудителей эндокардита: возросло число первичных эндокардитов острого течения, имеющих стафилококковую природу. При бактериемии золотистым стафилококком инфекционный эндокардит развивается почти в 100% случаев.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами и грибковой инфекцией, имеют тяжелое течение и плохо поддаются антибактериальной терапии. Грибковые эндокардиты возникают чаще при длительном лечении антибиотиками в послеоперационном периоде, при долго стоящих венозных катетерах.

Адгезии (прилипанию) микроорганизмов к эндокарду способствуют определенные общие и местные факторы. В число общих факторов входят выраженные нарушения иммунитета, наблюдающиеся у пациентов при иммунносупрессивном лечении, у алкоголиков, наркоманов, людей пожилого возраста. К местным относятся врожденные и приобретенные анатомические повреждения клапанов сердца, внутрисердечные гемодинамические нарушения, возникающие при пороках сердца.

Большинство подострых инфекционных эндокардитов развивается при врожденных пороках сердца или при ревматических поражениях сердечных клапанов. Гемодинамические нарушения, вызванные пороками сердца, способствуют микротравме клапанов (преимущественно митрального и аортального), изменению эндокарда. На клапанах сердца развиваются характерные язвенно-бородавчатые изменения, имеющие вид цветной капусты (полипозные наложения тромботических масс на поверхности язв). Микробные колонии способствуют быстрому разрушению клапанов, может происходить их склерозирование, деформация и разрыв. Поврежденный клапан не может функционировать нормально – развивается сердечная недостаточность, которая очень быстро прогрессирует. Отмечается иммунное поражение эндотелия мелких сосудов кожи и слизистых, приводящее к развитию васкулитов (тромбоваскулитов, геморрагического капилляротоксикоза). Характерно нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов и появление мелких кровоизлияний. Нередко отмечаются поражения более крупных артерий: коронарных и почечных. Часто инфекция развивается на протезированном клапане, в этом случае возбудителем чаще всего бывает стрептококк.

Читайте также:  Вагинальные шарики для тренировки интимных мышц + упражнения

Развитию инфекционного эндокардита способствуют факторы, ослабляющие иммунологическую реактивность организма. Заболеваемость инфекционным эндокардитом постоянно растет во всем мире. К группе риска относятся люди, имеющие атеросклеротические, травматические и ревматические повреждения сердечных клапанов. Высокий риск заболевания инфекционным эндокардитом имеют пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки, коарктацией аорты. В настоящее время увеличилось число больных с протезами клапанов (механическими или биологическими), искусственными водителями ритма (электрокардиостимуляторами). Количество случаев инфекционного эндокардита увеличивается по причине применения длительных и частых внутривенных вливаний. Часто инфекционным эндокардитом болеют наркоманы.

Адгезии (прилипанию) микроорганизмов к эндокарду способствуют определенные общие и местные факторы. В число общих факторов входят выраженные нарушения иммунитета, наблюдающиеся у пациентов при иммунносупрессивном лечении, у алкоголиков, наркоманов, людей пожилого возраста. К местным относятся врожденные и приобретенные анатомические повреждения клапанов сердца, внутрисердечные гемодинамические нарушения, возникающие при пороках сердца.

Инфекционный эндокардит: антибиотики и лечение ними, профилактика

Чтобы лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) было эффективным, надо решить две главные задачи:
(1) инфицирующий микроорганизм в вегетациях должен быть уничтожен, в противном случае возможен рецидив инфекции;
(2) должны быть устранены инвазивные деструктивные внутрисердечные и очаговые некардиальные осложнения, чтобы свести к минимуму заболеваемость и смертность.

Вторую задачу часто не удается решить даже эффективной антимикробной терапией, тогда необходимо хирургическое вмешательство на сердце или других органах.

Когда плотность бактерий в вегетациях достигает 10 9 -10 10 микроорганизмов на 1 г ткани, они становятся метаболически неактивными и труднодоступными для уничтожения. Клинический опыт и исследования на животных свидетельствуют, что для оптимального лечения ИЭ нужны бактерицидные антибиотики или комбинация антибиотиков, но не бактериостатические средства. Чтобы получить эффективные антимикробные концентрации препарата в аваскулярных вегетациях путем пассивной диффузии, нужно достичь высоких концентраций антибиотиков в сыворотке.

Чтобы достичь адекватных концентраций антибиотиков в сыворотке и избежать непостоянного всасывания антибиотиков при пероральном их применении, назначают, когда это возможно, парентеральную антимикробную терапию. Лечение продолжают длительное время, чтобы обеспечить полное уничтожение микроорганизмов, находящихся в состоянии покоя.

В выборе антимикробной терапии для пациентов с ИЭ следует учитывать МПК и потенциальную способность препарата уничтожать этиологического возбудителя. МПК — наименьшая концентрация лекарственного средства, подавляющая рост возбудителя, а минимальная бактерицидная концентрация (МБК) — наименьшая концентрация, при которой уменьшается стандартная инокуляция 99,9% микроорганизмов в течение 24 час. Для большинства стрептококков и стафилококков МПК и МБК ненициллинов, цефалоспоринов или ванкомицина одинаковы или отличаются не более чем в 2- 4 раза. Редко встречаются микроорганизмы, у которых МБК этих антибиотиков в 10 или более раз выше, чем МПК. Этот феномен получил название резистентности.

Большинство резистентных штаммов все-таки погибают, но значительно медленнее, чем чувствительные штаммы, и с увеличением инкубации (48 час) их МПК и МБК становятся одинаковыми. Энтерококки являются фактически резистентными к пенициллинам и ванкомицину, только ингибируются даже после продолжительной инкубации. Энтерококки могут погибать при комбинированной терапии подобранными пенициллинами или ванкомицином в сочетании с аминогликозидами. Увеличенную активность антибиотиков, используемых в комбинации, называют синергизмом или синергическим бактерицидным эффектом.

Синергический бактерицидный эффект используют для достижения более эффективной терапии энтерококкового эндокардита или короткого курса лечения ИЭ, вызванного другими микроорганизмами. Резистентность стрептококков или стафилококков не коррелирует с уменьшением интенсивности лечения или замедленным ответом на лечение пенициллинами, цефалоспоринами или ванкомицином и не является показанием к комбинированной терапии. Фактически схемы лечения составляют, используя МПК этих микроорганизмов.

Схемы лечения ИЭ, вызванного специфическими микроорганизмами, выбирают таким образом, чтобы обеспечить концентрацию антибиотиков в сыворотке и глубоко в вегетациях, превосходящую МПК микроорганизмов, с наибольшими интервалами между дозами. Концентрации антибиотиков в вегетациях у пациентов с ИЭ измеряют нечасто, успех рекомендуемых схем дает основание полагать, что цель достигается. Для оптимальной терапии важно, чтобы схемы лечения строго соблюдались.

Антимикробная терапия в отношении конкретных возбудителей. Цель антимикробной терапии эндокардита — уничтожить возбудителя, пока токсичность низкая или отсутствует. Для лечения необходимы конкретные данные о чувствительности этиологического микроорганизма. Может понадобиться модификация терапии с учетом органов-мишеней, реакций гиперчувствительности или ожидаемой токсичности.

В ожидании возможной необходимости модифицировать терапию микроорганизм, вызвавший эндокардит, должен быть сохранен до полного завершения терапии. За исключением стафилококкового эндокардита, антимикробные схемы лечения ЭНК и ЭИК схожи, хотя для ЭИК часто рекомендуется более длительное лечение.

1. Пенициллин-чувствительные Streptococcus viridans и streptococcus bovis. Несколько схем обеспечивают высокоэффективное лечение пациентов с неосложненным ЭНК, вызванным пенициллин-чувствительными стрептококками и S. bovis. 4-недельный курс терапии обеспечивает бактериологическое излечение в 98% случаев. Синергично действующая комбинация пенициллина или цефтриаксона с гентамицином в течение 2 нед в отдельных случаях является такой же эффективной, как 4-недельное лечение пенициллином.

Короткие курсы комбинированной терапии рекомендуются для пациентов с неосложненным ЭНК и пациентов без повышенного риска интоксикации аминогликозидами. Пациентов с эндокардитом, вызванным микроорганизмами с особыми требованиями к питательной среде (Granulicatella spp. или Abiotrophia defectiva), G. mor-billorum, с эндокардитом, вовлекающим искусственный клапан, или с эндокардитом, осложненным микотической аневризмой, абсцессом миокарда, параклапанной инфекцией или некардиальной очаговой инфекцией, не следует лечить короткими курсами антибиотиков.

От 2 до 8% зеленящих стрептококков и S. bovis, вызывающих эндокардит, являются высокорезистентными к стрептомицину (МПК > 2000 мкг/мл) и не уничтожаются даже синергично действующей комбинацией пенициллина плюс стрептомицин, но погибают при использовании синергично действующей комбинации пенициллин плюс гентамицин. Следовательно, в комбинированных схемах с коротким курсом лечения рекомендуется применять гентамицин. В лечении эндокардита, вызванного пенициллин-чувствительными стрептококками, эффективна комбинация цефтриаксон (2 г/сут) плюс либо гентамицин (3 мг/кг), либо нетилмицин (4 мг/кг), назначаемая в виде одной суточной дозы в течение 14 дней. Микроорганизмы с особыми требованиями к питательной среде, как правило, более резистентны к пенициллину, чем зеленящие стрептококки, поэтому ИЭ, вызванный микроорганизмами с особыми требованиями к питательной среде, лечат по схемам, рекомендуемым для энтерококкового эндокардита, однако результат неудовлетворительный.

Для лечения стрептококкового эндокардита у пациентов с наличием в анамнезе реакций гиперчувствительности немедленного типа (крапивницы или анафилактических реакций) на пенициллин или цефалоспорин рекомендуется назначать ванкомицин. Пациентам с другими видами реакций гиперчувствительности на пенициллин (отсроченная пятнисто-папулезная кожная сыпь) можно с осторожностью рассмотреть схемы цефтриаксона. Для пациентов с эндокардитом искусственным клапаном (ЭИК), вызванным пенициллин-чувствительными стрептококками, рекомендуется лечение в течение 6 нед пенициллином в сочетании с гентамицином или без него в дозе 3 мг/кг/сут, разделенной на 3 введения в течение первых 2 нед.

2. Пенициллин-резистентные стрептококки. Для лечения эндокардита, вызванного стрептококком с МПК пенициллина 0,2-0,5 мкг/мл, рекомендуется терапия в течение 4 нед высокими дозами пенициллина парентерально или комбинацией цефтриаксон плюс амино-гликозид (в основном гентамицином по причинам, отмеченным ранее) в течение первых 2 нед (табл. 63-7). Пациентов, которые не переносят пенициллин из-за реакции гиперчувствительности немедленного типа, можно лечить только одним ванкомицином. Для пациентов с гиперчувствительностью замедленного типа эффективно лечение либо только одним ванкомицином, либо по схеме цефтриаксон плюс гентамицин. ЭНК, вызванный стрептококком, полностью резистентным к пенициллину (МПК > 0,5 мкг/мл), или ЭИК, вызванный относительно или полностью пенициллин-резистентными микроорганизмами, следует лечить в течение 6 нед пенициллином или комбинацией цефтриаксон плюс гентамицин либо одним ванкомицином.

3. Sterptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae и стрептококки групп В,С, и G. Эндокардит, возбудителем которого являются эти стрептококки, либо рефрактерен к терапии антибиотиками, либо сопровождается обширными повреждениями клапанов. Для лечения эндокардита, вызванного стрептококком группы А, рекомендуются пенициллин G в дозе 3 млн ЕД в/в каждые 4 час в течение 4 нед. Альтернативная терапия — цефтриаксон или ванкомицин (в зависимости от степени выраженности реакции гиперчувствительности на пенициллин) в дозах, указанных в таблице ниже.

ИЭ, вызванный стрептококками групп G, С или В, лечить сложнее, чем ИЭ, вызванный пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками. В первые 2 нед при 4-недельной схеме применения высоких доз пенициллина рекомендуется добавление гентамицина. Почти в 50% случаев появляется необходимость в раннем хирургическом вмешательстве на сердце для коррекции внутрисердечных осложнений, что может улучшить прогноз.

В выборе схемы лечения пневмококкового ИЭ важно учитывать как антибиотикорезистентность штаммов, так и наличие сопутствующего менингита. Схема лечения ИЭ, вызванного пенициллин-чувствительным пневмококком (МПК

4. Энтерококки. Для оптимальной терапии энтерококкового эндокардита нужен синергизм бактерицидно действующих антимикробных агентов, направленных на клеточную стенку бактерий (пенициллина, ампициллина или ванкомицина), и аминогликозида, который способен вызывать гибель бактерий (стрептомицина или гентамицина). Высокий уровень резистентности, определяемый как отсутствие подавления роста энтерококков лаже при высоких концентрациях стрептомицина (1000 или 2000 мкг/мл) или гентамицина (500-2000 мкг/мл), свидетельствует о неспособности этих антибиотиков участвовать в бактерицидном синергическом взаимодействии. Аналогично резистентность клеточной стенки к воздействию препаратов указывает на их неспособность содействовать синергическому уничтожению микроорганизмов. Стандартные схемы, рекомендуемые для лечения энтерококкового эндокардита, разработаны таким образом, чтобы достичь бактерицидного синергизма и вылечить 85% больных (по сравнению с 40% при лечении одним небактерицидным антибиотиком). Культуры высокорезистентных к гентамицину микроорганизмов необязательно являются высокорезистентными к стрептомицину.

В отсутствие высокого уровня резистентности к стрептомицину у выделенного штамма этот препарат назначают в дозе 7,5 мг/кг внутримышечно (в/м) или в/в каждые 12 час до достижения концентрации в сыворотке через 1 час = 20-35 мкг/мл, при концентрации

Чтобы лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) было эффективным, надо решить две главные задачи:
(1) инфицирующий микроорганизм в вегетациях должен быть уничтожен, в противном случае возможен рецидив инфекции;
(2) должны быть устранены инвазивные деструктивные внутрисердечные и очаговые некардиальные осложнения, чтобы свести к минимуму заболеваемость и смертность.

Диагностика

Две важнейшие диагностические меры – определение патогенных микроорганизмов и визуализация локальной морфологии эндокардита. Если диагноз установить не удается, требуются дополнительные исследования.

Определение патогена проводится микробиологическим культивированием. Аэробные и анаэробные посевы крови берут как можно более стерильными, по крайней мере, 3 раза и в разных местах тела. Они – самый важный материал. Чем больше посевов крови до начала антибиотикотерапии, тем лучше.

Золотой стандарт микробиологической диагностики инфекционного эндокардита – выращивание резецированного материала. Если культуры остаются отрицательными, можно искать редкие патогены с помощью серологии и ПЦР.

Наиболее важной визуализацией для выявления эндокардита остается эхокардиография. В то время как трансторакальная эхокардиография уже может предоставить доказательства роста ткани эндокарда, чреспищеводная – золотой стандарт для обнаружения биопленки благодаря более высокому пространственному разрешению.

Различать дегенеративные изменения иногда сложно. Биопленка часто рассматривается как плавающие или колеблющиеся придатки к сердечным клапанам. Абсцессы могут первоначально рассматриваться как гипоэхогенное утолщение, в ходе которого могут быть обнаружены свищи и расширения сосудов.

Критерии Герцога могут быть использованы в качестве диагностического инструмента. Два основных критерия основаны на двух важных диагностических инструментах: микробиологии и эхокардиографии. Побочные критерии включают лихорадку и кожные симптомы.


Для лечения инфекционного эндокардита следует использовать бактерицидные, а не бактериостатические антибиотики, поскольку в биопленке часто встречаются бактерии, которые устойчивы к бактериостатическим антибиотикам из-за значительно более медленного метаболизма.

Осложнения

Фатальные осложнения инфекционного эндокардита:
– септический шок;
– респираторный дистресс-синдром;
– полиорганная недостаточность;
– острая сердечная недостаточность;
– эмболии в головной мозг, сердце.

ЗС, резистентный к метициллину и КОНС

Сниженный иммунитет и аномалии

Фаина Мания, «АиФ-Воронеж»: Почему становится все больше пациентов с инфекционным эндокардитом?

Ренат Муратов: Причин несколько. Растет число имплантируемых материалов, электрокардиостимуляторов, становится больше открытых операций на сердце, все больше используются искусственные сосуды и клапаны. Увеличение числа людей, живущих с этими устройствами, приводит к обязательному росту инфекционных проблем у пациентов. Смертность от таких осложнений крайне высока. Но инфекционный эндокардит может развиться и у человека, у которого нет никаких имплантируемых устройств, и даже при хирургическом вмешательстве летальность составляет 20%. При развитии инфекции на имплантируемых устройствах смертность еще выше. Важна профилактика осложнений и своевременное распознавание болезни.

– На фоне чего еще может развиться заболевание? И можно ли его как-то распознать?

– Привести к заболеванию может даже банальное удаление зуба. Ведь это известный факт, что при удалении зуба или чистке каналов бактерии попадают в кровь. Если человек здоров, то проблемы в этом никакой нет. А вот если у него есть какие-то отклонения, например, в строении клапанов сердца, то оседание микробов может привести к осложнениям. Инфекция может развиться и у совершенно здорового человека на фоне переутомления или переохлаждения. Возникает непонятная лихорадка с ознобом. И, к сожалению, в нашей стране диагноз ставится поздно. Сначала больные попадают в инфекционную больницу с лихорадкой неизвестного происхождения, потом у него обнаруживаются отклонения в анализах мочи и на рентгеновских снимках. Кардиолог рассматривается как последняя инстанция, когда исключаются все остальные возможные места инфекции. Только тогда пациент попадает на ультразвуковое обследование, где ему уже ставится диагноз «инфекционный эндокардит». И если на западе диагноз ставят в течение трех-четырех дней, то у нас – до трех-четырех недель.

– Получается, что, если вовремя поставить диагноз, то пациента можно до конца вылечить?

– Совершенно верно. Чем раньше вмешается специалист, тем больший эффект будет достигнут. Важно, чтобы врачи как можно быстрей отправляли пациента за хирургической помощью. На ранних стадиях операция проходит довольно гладко, и смертность крайне низкая. А при нерациональном и запоздалом лечении шансов на удачный исход с каждой неделей становится все меньше.

– Какие категории населения находятся в группе риска развития инфекционного эндокардита?

– Влияют социальные факторы риска. Заболевание может развиться у людей, живущих за чертой бедности, а также у тех, кто страдает алкогольной зависимостью. В первую очередь, причина заболевания кроется в сниженном иммунитете. Более подвержен заболеванию ослабленный человек. Кроме того, в группе риска – люди с небольшими аномалиями строения сердца. Казалось бы, порока нет, качество жизни не страдает, но есть пролапс (выпячивание органа или его части через естественные отверстия – ред.). И эта категория людей уязвима для развития инфекции на фоне провоцирующих факторов – например, тяжелого гриппа, гнойных ран или даже при проведении такой урологической процедуры, как уретроскопия.

– В целом, число пациентов с заболеваниями сердца растет. С чем это связано?

Читайте также:  Гипертония 1 степени: медикаментозное и нетрадиционное лечение

Пути заражения

Первый путь – это инфицирование естественных “каналов”, ведущих внутрь организма – кожи, зубов, мочевыводящих путей, женской половой системы. Попадание микроорганизма в любой кровеносный сосуд дает ему шанс добраться с током крови до сердца.

Второй путь – искусственный. Любое нарушение целостности кожи и слизистых (как правило, с помощью медицинских инструментов или игл) может привести к попаданию инфекции в кровеносный сосуд. Отсюда повышение частоты возникновения инфекционного эндокардита у наркоманов и пациентов, перенесших разного рода оперативные вмешательства – от удаления зубов до операций по замене клапанов сердца. Понятно, что чем больше объем вмешательства, тем выше потенциальная угроза инфицирования. В связи с этим при хирургических вмешательствах применяется та или иная схема антибиотикопрофилактики.

Первый – септический (при попадании в кровь любой инфекции развивается высокая температура, выраженная слабость, учащение пульса, нарушения свертывающей системы крови).

Житель микрорайона «Савеловский», «Беговой», «Аэропорт», «Хорошевский»

В этом месяце жителям районов «Савеловский», «Беговой», «Аэропорт», «Хорошевский».

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Лечение инфекционного эндокардита

В связи с увеличением числа случаев эндокардита, при которых возбудитель остается неидентифицированным, возрастанием значимости стафилококковой инфекции и учащением выделения возбудителей, резистентных к естественным пенициллинам, лечение до получения результатов бактериологического исследования начинают с полусинтетических пенициллинов или препаратов широкого спектра действия.

При подозрении на инфекционный эндокардит противобактериальную терапию нужно начинать незамедлительно. К. Siegenthaler рекомендует следующие комбинации антибиотиков при неизвестном возбудителе.

1. Цепорин – 60-100 мг/кг массы тела внутривенно + гентамицина сульфат – 2-5 мг/кг внутримышечно. 2. Ампиокс – 100- 200 мг/кг внутривенно или карбенициллин – 400-500 мг/кг внутривенно + гентамицина сульфат – 2-5 мг/кг внутримышечно. 3. Оксациллина натриевая соль – 2-8 мг/кг внутривенно + гентамицина сульфат – 2-5 мг/кг внутримышечно.

Высокоэффективны и новые антибиотики: амикацин, бруламицин, сизомицин, тобрамицин и другие (в возрастных дозах).

При известном возбудителе антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы. Для усиления антибактериального эффекта, особенно при вирулентном возбудителе, необходимо подключить препараты по принципу фармакологического синергизма. После отмены антибиотиков назначают сульфадиметоксин: детям до 4 лет – 25 мг/кг в 1-й день и 12 мг/кг – в последующие дни, детям старше 4 лет – в 1-й день 1 г, а затем по 0,5 г. При грамнегативной флоре в комбинации с антибиотиками с успехом применяют препараты нитрофуранового ряда. Наименее токсичен из них фурагин.

Бактериологический контроль с определением чувствительности микроба к антибиотикам необходимо проводить и в процессе лечения. Важным условием является парентеральное введение антибиотиков и длительное их применение (не менее 1 -1,5 месяцев) в адекватных дозах.

Назначение антибиотиков в больших дозах при инфекционном эндокардите оправдано стремлением создать бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции, ограниченном клеточным барьером.

При особо тяжелых формах болезни и в случае отсутствия эффекта от применяемого антибиотика в течение 4-5 дней его дозу следует увеличить. Для обеспечения достаточной надежности лечения наряду с назначением большой дозы антибиотика необходимо поддерживать постоянную оптимальную концентрацию препарата, что достигается или путем его введения каждые 4 ч в течение первых 7-10 дней, или путем комбинированного введения: половину суточной дозы внутривенно и половину – внутримышечно. В случае необходимости применения максимально допустимых доз антибиотиков при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся микроциркуляторными нарушениями, их лучше вводить внутривенно капельно в течение 5-7 дней и более. Количество капель рассчитывают таким образом, чтобы доза антибиотика распределялась равномерно в течение суток. После отмены внутривенного введения переходят к внутримышечному.

В случае высокой вирулентности инфекции и тяжелого течения заболевания целесообразно назначить антибиотики в соответствующих сочетаниях.

При инфекционном эндокардите, вызванном стрептококком, препаратом выбора является бензилпенициллин. Вводят его по 250 000-500 000 ЕД/кг массы тела в сутки, детям после 12 лет – до 10 000 000-12 000 000 ЕД каждые 3 ч внутримышечно или внутривенно капельно. Эффективным методом лечения является комбинация больших доз бензилпенициллина с гентамицина сульфатом. Последний назначают в дозе 2-3 мг/кг в сутки через 8 ч внутримышечно. Бензилпенициллин можно также комбинировать с канамицином (по 50-75 мг/кг в сутки внутримышечно через 8 ч), амикацином (по 7,5-10 мг/кг в сутки внутримышечно через 12 ч). Учитывая, что гентамицина сульфат и канамицин обладают ото- и нефротоксическим эффектом, их не рекомендуется применять длительно (до 8-10 дней). При непереносимости указанных антибиотиков или отсутствии эффекта в течение 4-5 дней рекомендуется назначать цефалоспорины.

При энтерококковом эндокардите целесообразно применять ампициллин в сочетании с канамицином или оксациллина натриевую соль с гентамицина сульфатом. При стафилококковом эндокардите лечение следует начинать с полусинтетических пенициллинов (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, ампиокс) или цефалоспоринов. Последние обладают широким противомикробным спектром действия, оказывают бактерицидное влияние на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе и на пенициллиназообразующие стафилококки. К полусинтетическим цефалоспоринам относятся цепорин, или цефалоредин, кефзол (цефазолин) и его аналог цефамизин, которые назначают по 75-100 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно каждые 8 ч. В случае недостаточной эффективности раздельного применения указанных препаратов наиболее желательна комбинация оксациллина натриевой соли с цепорином или кефзолом, ампициллина и оксациллина натриевой соли, оксациллина натриевой соли и карбенициллина.

Как при стафилококковом, так и стрептококковом эндокардите антибиотиками резерва могут быть ристомицин, линкомицина гидрохлорид, а также препараты из группы макролидов – эритромицина фосфат (30-40 мг/кг в сутки внутривенно через 8 ч), тетраолеан.

При эндокардите, вызванном грамотрицательными бактериями, рекомендуется применять гентамицина сульфат, ампициллин, цепорин, кефзол, карбенициллин, амикацин.

Более эффективны сочетания гентамицина сульфата или амикацина с карбенициллином или ампициллином, цефалоспоринами. При трудно контролируемых инфекциях применяют антибиотики «суперширокого» спектра действия, к которым относятся полусинтетические пенициллины, цефалоспорин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефотаксин, цефтриксозон, цефотитан, тобромицин, сизомицин, амикацин и др. Отличительной особенностью этих препаратов является высокий противомикробный индекс и низкая токсичность, что дает возможность применять их в больших дозах как самостоятельно, так и в комбинации.

Больным инфекционным эндокардитом, получавшим антибиотики в высоких дозах, обязательно назначают строгий постельный режим.

Лечение антибиотиками обычно продолжается 5-6 недель и более, не менее 1-2 недель после нормализации температуры тела и ликвидации клинико-лабораторных проявлений заболевания. Средняя продолжительность лечения составляет 4-5 мес. Для предотвращения возможного развития резистентности возбудителя к антибиотикам лечение рекомендуется проводить циклами (курс 3-5 недель) с последующей сменой препарата.

Для предупреждения развития кандидоза при длительном применении антибиотиков больным инфекционным эндокардитом рано назначают леворин или нистатин циклами по 12- 14 дней.

При подозрении на эндокардит, обусловленный вирусной флорой, применяют противовирусные препараты: интерферон, интерфероноген, дезоксирибонуклеазу, гамма-глобулин, плазму, переливание крови и др. Указанные препараты назначают в комплексе с другими вышеприведенными методами комплексной терапии.

Для предупреждения побочного действия антибиотиков (аллергических реакций) следует назначать противогистаминные препараты циклами по 2 недели со сменой препарата. Нужно обязательно применять витамины группы В, особенно при длительном использовании антибиотиков широкого спектра действия, блокирующих синтез витаминов этой группы в кишках.

Во второй, иммуновоспалительной, стадии назначают глюкокортикоидные гормоны: преднизолон в дозе 0,75-1,5 мг/кг массы тела в сутки, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон и другие (в соответствующих адекватных преднизолону дозах). Учитывая биологический ритм коркового вещества надпочечников, в утренние часы назначают 1/2 суточной дозы гормонов. Лечение начинают со 2-й недели интенсивной антибиотикотерапии и продолжают 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы препарата до минимальной. В указанной стадии заболевания применяют десенсибилизирующие, противовоспалительные средства в течение 4-5 недель.

Используют также гепарин, обладающий, наряду с прямым антикоагуляционным эффектом, иммуносупрессивным, противокомплементарным действием. Назначают его по 100-200 ЕД/кг массы тела через 6- 8 ч подкожно, внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях) в течение 2-3 недель. При необходимости курс лечения повторяют или применяют антикоагулянты непрямого действия.

В соответствии с выраженностью того или иного клинико- анатомического синдрома (анемия, гломерулонефрит, геморрагия, гепатит, тромбоэмболия и др.) лечение проводят с учетом данной патологии. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, диуретические средства. Особенно осторожно следует назначать сердечные гликозиды в острый период заболевания. В связи с возможностью развития тромбоэмболии вводить их следует внутривенно капельно, медленно.

В комплексную терапию входят также средства, направленные на повышение сопротивляемости организма и улучшение обменных процессов,- витамины группы В, кислота аскорбиновая, рутин, гамма-глобулин по 1-1,5 мл 3 раза с интервалом 2 дня, повторные переливания цельной крови или плазмы (небольшие объемы), эритроцитарной массы, альбумина.

В дистрофической фазе заболевания целесообразно назначать иммуностимулирующие препараты. Пентоксил, метилурацил стимулируют красный и белый ростки кроветворения, повышают фагоцитоз и ускоряют репаративные процессы. Из других адаптогенных препаратов можно применять дибазол, пантокрин, настойки женьшеня, элеутерококка и т. д.

В сочетании со стимуляторами неспецифической реактивности рекомендуют назначать средства, усиливающие пассивный и активный иммунитет. Эффективно вводить противостафилококковую гипериммунную плазму в дозе 3-5 мл/кг массы тела ребенка через день, чередуя с противостафилококковым гамма-глобулином по 3-5 мл внутримышечно. Пассивный иммунитет, созданный этими препаратами, кратковременный, титр антител к 10-му дню резко снижается и поэтому параллельно необходима стимуляция активного иммунитета стафилококковым анатоксином по известным схемам. У особо ослабленных больных иммунного ответа на применение анатоксина ожидать не приходится. В настоящее время с успехом применяют иммунотерапию при лечении эндокардита, вызванного палочкой сине-зеленого гноя,- переливают гипериммунную плазму и производят прямое переливание крови от доноров, иммунизированных поливалентной вакциной сине-зеленого гноя. Перечисленные выше иммунные препараты воздействуют на В-систему иммуногенеза, ‘Г-популяции. Стимулируют иммуногенные реакции иммуномодулятор левамизол, трансфузии свежей крови, лейкоцитарной массы и лимфоцитов. Декарис рекомендуют назначать детям старше 3 лет по 50 мг 1 раз в 3 дня. Курс лечения -3-4 приема.

Патогенетически обоснованной при лечении тяжелых форм инфекционного эндокардита является гипербарическая оксигенация. В результате улучшения кислородного баланса восстанавливаются защитные силы организма. Показаниями к гипербарической оксигенации следует считать тяжелые метаболические нарушения, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, анемию и тяжелое поражение паренхиматозных органов. В зависимости от тяжести состояния курс лечения варьирует от 7 до 10 дней с продолжительностью сеанса до 60 мин.

При тяжелых формах инфекционного эндокардита резко возрастает протеолитическая и фибринолитическая активность крови за счет лейкоцитарных, тканевых и микробных протеаз. Применение в комплексном лечении ингибиторов протеолитических ферментов приводит к быстрому подавлению патогенной микрофлоры, нормализации температуры тела и свертывающей системы крови, снижению протеолитической активности крови и уменьшению явлений интоксикации. Показанием к назначению ингибиторов является отсутствие эффекта от противобактериальной и иммуностимулирующей терапии. Трасилол назначают в дозе 1000 ЕД/кг массы в сутки детям до 3 лет, детям старше 3 лет – по 1000 ЕД/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно. Наилучший эффект дает сочетание трасилола с триэлином (единственный ингибитор, подавляющий активность бактериальных протеаз).

Септическое состояние всегда сопровождается повышенной энерготратой и сдвигом обменных процессов в сторону катаболизма. Повышение температуры тела на 1° С увеличивает основной обмен на 10% и более. Определяющим фактором в комплексе нарушения обменных процессов при септическом эндокардите является распад белка. При недостаточности белка резко снижается сопротивляемость организма к инфекции. Исходя из вышесказанного, больные с септическим эндокардитом нуждаются в парентеральном питании, которое должно восполнить энерготраты и обеспечить организм пластическим материалом. Источниками энергии служат углеводы (глюкоза, фруктоза, сорбит) и жировые эмульсии. Источниками азота являются белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для усиления анаболической фазы обменных процессов применяют анаболические гормоны, комплекс витаминов группы В, кислоту аскорбиновую и калий-глюкозоинсулинсодержащие растворы. Метандростенолон назначают в дозе 0,1 мг/кг массы тела в течение 14-20 дней. У детей с инфекционным эндокардитом необходимо учитывать возможность развития септического эндокардита на фоне активного ревматического процесса, что требует подключения противоревматических препаратов.

С развитием кардиальной хирургии более широкое распространение получает оперативное лечение больных инфекционным эндокардитом. Ряд авторов указывают на обнадеживающие результаты при сочетании интенсивной терапии антибиотиками, сердечными гликозидами, кортикостероидными препаратами с протезированием разрушенного клапана, закрытием шунта, удалением полипозных наложений. Показанием к хирургическому лечению являются отсутствие стойкого эффекта от проводимой медикаментозной терапии, резистентность к антибиотикам, прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозной терапии (в том числе и к сердечным гликозидам), внезапная несостоятельность клапанного аппарата и грибковый эндокардит.

В комплекс лечебных мероприятий входит обязательная санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, кариозные зубы и др.). При неэффективности консервативного лечения применяют радикальное даже в активный период. Удаление очага инфекции, в частности тонзиллэктомию, следует производить, не прекращая массивного лечения антибиотиками. Сроки тонзиллэктомии устанавливают индивидуально.

После окончания курса лечения в стационаре больной должен находиться под наблюдением кардиоревматолога. В течение ряда лет (2 раза в год) проводят курсы противорецидивного лечения (антибиотиками, гипосенсибилизирующими, симптоматическими средствами) и общеукрепляющие мероприятия.

Прогноз при инфекционном эндокардите во многом определяется ранним его распознаванием, своевременным началом и продолжительностью лечения, природой возбудителя, локализацией и тяжестью поражения внутренних органов.

Под влиянием адекватного лечения у детей в течение первых 3-6 месяцев заболевания происходит стихание активности процесса. Ребенка следует считать здоровым, если в течение нескольких лет (не менее 2) нет симптомов, характерных для инфекционного эндокардита. Не у всех больных наступившее выздоровление является стойким. В большинстве случаев заживление полипозно-язвенного эндокардита протекает с грубой деформацией клапана, формированием «неактивного септического порока сердца». Такое «заживление» является относительным, поскольку, несмотря на исчезновение инфекции под влиянием лечения, образование тяжелых пороков сердца может привести к ранней сердечной декомпенсации.

У детей частота формирования пороков сердца при затяжном инфекционном эндокардите, по данным З. А. Таточенко, Т. П. Чураковой, достигает 58,3%. Наиболее тяжелые формы заболевания и частые неблагоприятные исходы отмечены при эндокардите, вызванном золотистым стафилококком. Зеленящий стрептококк приводит к развитию эндокардита, характеризующегося относительно благоприятным течением, при ранней постановке диагноза и соответствующем лечении выздоровление наступает в 70-90% случаев. Исход заболевания при поражении аортального клапана более тяжелый, чем при поражении левого предсердно-желудочкового, и при врожденных пороках более серьезен, чем при ревматических пороках сердца.

Несмотря на увеличение продолжительности жизни при современных методах комплексной терапии, летальность при инфекционном эндокардите у детей остается высокой. В последние годы отмечается (во всех возрастных периодах) тенденция к ее росту в связи с атипичным течением заболевания, сложностью диагностики, происходящей сменой возбудителя и наличием резистентных к антибиотикам форм.

Среди причин смерти при инфекционном эндокардите у детей одно из первых мест занимает декомпенсация сердечной деятельности, затем тромбоэмболия сосудов головного мозга, почек, легких, сердца.

Бактериологический контроль с определением чувствительности микроба к антибиотикам необходимо проводить и в процессе лечения. Важным условием является парентеральное введение антибиотиков и длительное их применение (не менее 1 -1,5 месяцев) в адекватных дозах.

Добавить комментарий