Волчья пасть — почему возникает патология и методы лечения

Общие сведения

Волчья пасть (палатосхизис) – врожденный порок развития челюстно-лицевой области, представляющий собой расщепление мягкого и твердого нёба, приводящее к нарушению процессов дыхания, питания, звукообразования. Дефект формируется в результате задержки срастания отростков верхней челюсти с непарной костью лицевого отдела черепа – сошником. С волчьей пастью в мире рождается 0,1% новорожденных.

При волчьей пасти расщепление нёба может быть: полным – с расщелиной в твердом и мягком нёбе и неполным – с отверстием в нёбе. Наличие волчьей пасти часто сочетается с раздвоением язычка – отростка задней части мягкого нёба в результате нарушения соединения медиального, латерального небных отростков и носовой перегородки. Волчья пасть является одним из самых частых врожденных дефектов.

Формирование расщепления нёба обусловлено генетически: при работе с данными расшифровки генома человека британские ученые в 1991 году обнаружили ген, ответственный за развитие волчьей пасти – это измененный ген TBX22, расположенный в Х-хромосоме. Факторами, приводящими к изменениям на генном уровне и способствующими формированию нёбного дефекта, служат тератогенные воздействия на плод. На сегодняшний день четко прослежена зависимость между формированием заячьей губы и волчьей пасти у ребенка и пристрастием будущей матери к алкоголю, табакокурению и наркотикам.

Риск формирования неполноценной верхней челюсти увеличивается при ожирении матери и недостатке фолиевой кислоты в ее рационе. Также способствуют развитию волчьей пасти экологические проблемы местности проживания беременной, перенесенные ею токсикоз и острые инфекции, психические или механические травмы. В первые три месяца развития плод наиболее уязвим и восприимчив к воздействию различного рода повреждающих факторов, именно в этот период происходит формирование челюстно-лицевых органов.

Генетический сбой в период закладки челюстно-лицевой системы приводит к развитию дефектов – незаращению верхней губы и неба. Распознать наличие волчьей пасти у плода возможно по УЗИ лишь на поздних сроках беременности. Дети с заячьей губой и волчьей пастью болезненны, т. к. вдыхаемый ими воздух не согревается и не увлажняется, что приводит к развитию воспалительных процессов дыхательных путей и внутреннего уха. У таких пациентов отмечаются изменения челюстно-лицевого скелета, зубочелюстного ряда, слухового аппарата. Незаращение нёба и верхней губы может встречаться изолированно или сочетаться вместе и с другой челюстной патологией.

Дооперационная подготовка

С самого рождения малыша начинают готовить к лечению.

Дооперационный этап состоит из:

  • оказания психотерапевтической помощи семье;
  • организации правильного сбалансированного питания, чтобы решить проблему с дефицитом веса;
  • профилактики простудных и ушных заболеваний;
  • стоматологической помощи;
  • логопедического сопровождения.

Психотерапия нужна для нормализации психологической обстановки в семье. Часто родители чувствуют вину перед ребенком, им сложно принять, что их малыш отличается от других. Психотерапевты объясняют родителям, что данная патология успешно корректируется, и в дальнейшем ребенок не будет отставать в развитии от других детей.

По мере взросления специалист работает с малышом, чтобы он не стеснялся своей особенности. Психотерапевтическое сопровождение поможет ребенку социализироваться.

При данной аномалии самое сложное – правильно организовать процесс питания так, чтобы еда и жидкость не попадали в носовую полость. Если дефект не ярко выражен, используют специальные накладки на грудь или бутылочку, прикрывающие расщелину неба.

В тяжелых случаях используют специальный зонд-трубку. Ее вводят в носовую область так, чтобы она достигала желудка. Данное приспособление устанавливают в больнице, а родители проходят обучение по его применению. Каждые 3 недели зонд переставляют, чтобы не возникало осложнений.

Пищу дают в перетертом виде, потому что у ребенка нарушены процессы глотания и жевания. Снижается риск попадания продуктов питания в дыхательные пути. В рационе малыша должно быть достаточно витаминов и полезных макро- и микроэлементов, потому что у детей с волчьей пастью снижен иммунитет.

До проведения операции малыш должен проходить регулярно консультацию у ЛОР-врача. Также специалисты рекомендуют ограничить общение с окружающими. Родители должны следить за чистотой носовой полости. Врач может порекомендовать установку специальной трубочки, чтобы предупредить возникновение ушной инфекции.

Детям с расщелиной неба нужно регулярно чистить зубы при помощи силиконовой накладки. В год родители приходят с малышом на прием к стоматологу, чтобы провести коррекцию у ортодонта по необходимости.

В возрасте 2 лет рекомендованы занятия с логопедом. Это нужно, чтобы скорректировать звукопроизношение и предупредить появление других проблем в речевом развитии.


При данной аномалии самое сложное – правильно организовать процесс питания так, чтобы еда и жидкость не попадали в носовую полость. Если дефект не ярко выражен, используют специальные накладки на грудь или бутылочку, прикрывающие расщелину неба.

Прогноз волчьей пасти

В случае проведения оперативного вмешательства прогноз данной патологии в большинстве случаев благоприятен, так как происходит закрытие небного дефекта и восстановление пищеварительной и дыхательной функции. Может потребоваться сопровождение отоларинголога, логопеда, стоматолога и невролога для устранения любых осложнений.

Лечебный курс длится несколько лет, но вскоре ребенок становится таким же, как и любой его сверстник. Даже в сочетании с заячьей губой данный дефект не оказывает влияния на ребенка в умственном или физическом плане. Помните, что волчья пасть не угрожает здоровью и жизни малыша при условии своевременного лечебного курса и оказания помощи во время родов.

Отказ от вредных привычек;

Лечение ↑

Лечение осуществляется с помощью хирургического вмешательства. Операбельно возобновляется цельность верхнего неба и губы, альвеолярного отростка, производится удлинение мягкого неба, сужение среднего отдела глотки и соединение мышц неба в нужном положении.

Важным предоперационным этапом является приучение малыша к кормлению с ложечки, так как сосание после операции может вызывать сильные болезненные ощущения у ребенка и замедлить или затруднить заживление послеоперационной раны и способствовать появлению грубых рубцов и шрамов. Заняться приучением малыша следует предварительно, ведь быстро переучить его не получиться.

Читайте также:  Лечение острицы дома проводим – Всех паразитов сразу выводим!

Для успешного лечения волчьей пасти необходима медицинская помощь ребенку по различным направлениям: терапия, ортодонтия, неврология, отоларингологии другие профили.

Лечение осуществляется поэтапно и последовательно и разделено на несколько операций. Как правило, все этапы устранения и коррекции дефекта завершаются к шести- семилетнему возрасту пациента.

Операция по устранению волчьей пасти носит название «Уранопластика». Она совершается по разным методам в прямой зависимости от побочных дефектов челюстей, носоглотки, при наличии заячьей губы. Перед осуществлением такой операции проводится индивидуальное ее планирование, выбирается материал для устранения волчьей пасти.

Подробное видео о болезни

  • восстановление естественной целостности всех тканей неба;
  • ликвидация патологического присоединения небных и глотательных мышц, а также их анатомически правильное прикрепление. При такой операции не повреждаются нервы мышц.
  • осуществление прочной фиксации неба.

В зависимости от глубины и конфигурации расщелины предполагаются следующие виды операционных манипуляций:

  • при сквозном расщеплении с 2 сторон закрытие совершается в 2 подхода: первым делом осуществляется операция всего неба и сужение ротоглотки, а потом через шесть или восемь месяцев производится закрытие расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба;
  • в случае частичного расщепления, но с нормальной формой верхнечелюстного зубного ряда,операция проводится детям старше 2 лет;
  • при сквозном расщеплении неба, повреждающем цельность альвеолярного отростка и ссужающим верхнюю челюсть нужно обязательно осуществлять перед операцией лечение у врача-ортодонта. Оперативное вмешательство должно проводиться в четыре-шесть лет.

Уранопластику рекомендуется выполнять детям от трех до шести лет. В трехлетнем и пятилетнем возрасте операции проводятся детям с несквозными расщелинами, а с пяти до шести лет детям со сквозными односторонними и двусторонними расщелинами. Осуществлять уранопластику не стоит очень маленьким детям (до восьми месяцев), потому что это может способствовать задержке развития верхней челюсти. Более щадящие методики оперативных манипуляций можно осуществлять детям до двух лет.

От трех до семи лет осуществляются пластические операции, главная цель которых – устранить косметические изъяны и дефекты внешности ребенка, чтобы его личная самооценка не понижалась и он не чувствовал себя неполноценным ребенком среди других детей.

Повторные операции должны осуществляться через двенадцать месяцев после проведения предшествующих оперативных вмешательств и ни в коем случае не ранее. За год произойдет полноценное восстановление кровоснабжения в прооперированных тканях. Если имеется чрезмерно крупный дефект, который не имеет возможности закрыться близрасположенными тканями, осуществляется пластическая операция с использованием слизисто-мышечных лоскутов других зон.

Схема поэтапного закрытия неба

По большей части (свыше девяносто процентов случаев) лечение волчьей пасти заканчивается успешно и добивается хороших результатов, расщелина закрывается, не давая развиться заболеваниям дыхания, слуха, дефектам речи, а также помогает справиться с психологическими комплексами и травмами. После устранения дефекта ребенок снимается с учета по инвалидности.


Лечение не ограничивается уранопластикой, также необходимо заниматься с логопедом, дефектологом, наблюдаться и лечиться у стоматолога-ортодонта.

Волчья пасть у ребенка — причины и операция по коррекции

Расщелина нёба, или палатосхизис, встречается у 0,1% появившихся на свет детей. Дефект чаще обнаруживается у девочек. Волчья пасть наряду с заячьей губой составляет до 45% всех аномалий развития орофациальной области, и в половине случаев патологии сочетаются – формируется хейлогнатопалатосхизис.


Нёбо – это горизонтальная перегородка, которая разделяет полость рта с полостью носа и носовой частью глотки. Palatum (латинское название анатомической структуры) состоит из твердых и мягких тканей. Твердое нёбо является крышей полости рта и дном носовой полости. Мягкое нёбо – мышечная ткань, которая свешивается над основанием языка и отделяет ротовую полость от глотки.

Волчья пасть у детей

Волчья пасть – врожденный дефект, представляющий собой расщепление тканей твердого и мягкого неба, при котором ротовая и носовая полость соединяются. Из-за нарушения целостности обеих полостей дети испытывают трудности с дыханием и приемом пищи, плохо набирают вес, отстают в физическом развитии. Однако, при правильном лечении болезни и грамотной хирургической коррекции, ребенок будет жить полноценной жизнью и ничем не отличаться от сверстников.

Формирование верхней челюсти плода начинается с восьмой недели после зачатия. Именно в этот период генетический сбой может привести к развитию патологии под названием волчья пасть.

Симптомы

Кроме видимого нарушения целостности неба и губы, волчья пасть сопровождается следующими симптомами:

  • нарушением дыхания;
  • затруднением во время грудного вскармливания, потому что новорождённый малыш не может полноценно сосать и глотать;
  • понижением слуха, которое с возрастом только усиливается;
  • расстройством речи – ребёнок говорит невнятно и тихо;
  • задержкой в росте и развитии. Обуславливается тем, что в тело не поступает достаточного количества кислорода, и это задерживает процесс развития многих структур организма;
  • постоянными депрессиями и отсутствием настроения, потому что ребёнок замечает своё отличие от других детей, которые могут насмехаться над ним. Но намного хуже, когда на такую особенность обращает внимание взрослый человек и начинает издеваться над ним. Именно поэтому стоит как можно раньше начать лечение синдрома волчьей пасти.

Большинство из вышеуказанных симптомов наблюдаются у ребёнка с самого первого дня появления на свет.

  • скрытой – неполноценность в строении наблюдается только в мягком небе, но слизистая оболочка цела;
  • неполной – щель затрагивает мягкое небо и часть твёрдого;
  • полной – отверстие и на мягком и на твёрдом небе;
  • сквозной – сопровождается образованием заячьей губы, задевает оба неба. Такой вид патологии может быть односторонним и двусторонним.

Лечение

Волчья пасть корректируется с помощью операционного вмешательства, в ходе которого устраняется имеющийся дефект неба.

До проведения операции используются специальные приспособления, облегчающие кормление детей с волчьей пастью. Это необходимо, так как у таких детей нарушен процесс сосания, а также существует риск попадания пищи и жидкости в носоглотку и носовую полость. Планирование проведения первой корректирующей операции осуществляется по индивидуальным показаниям, но не ранее 8 месяцев, так как небольшой объем ротовой полости не позволяет выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме. Стоит отметить, что наиболее благоприятным считается проведение операции в 3 – 5 летнем возрасте, так как хирургическое вмешательство в более раннем возрасте может привести к задержке развития верхней челюсти. Операция заключается в восстановлении анатомической целостности неба и ротоглотки путем закрытия дефекта лоскутом, который формируется из мягких тканей соседних областей. Благодаря современным технологиям в 92 – 98% случаев удается достичь восстановление полноценной анатомической структуры неба. В возрасте от 3 до 7 лет проводятся дополнительные косметические операции, целью которых является улучшение внешности ребенка. Полный курс лечения, в том числе и восстановительный период, должен завершиться до достижения ребенком восьмилетнего возраста.

Читайте также:  Лечение синдрома раздраженной толстой кишки, характерные симптомы и признаки

В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные средства, использование которых необходимо для предотвращения развития послеоперационной инфекции. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, которые оказывают губительное действие как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору. Помимо этого, могут использоваться обезболивающие препараты, целью которых является устранение болевого синдрома.

Однако на проведении ряда хирургических операций лечение не заканчивается. В дальнейшем для восстановления полноценного небно-глоточного смыкания, а также для обеспечения подвижности неба в полном объеме следует периодически проходить курсы физиотерапевтического лечения.

При необходимости на протяжении всего курса лечения используются занятия с психологом, цель которых заключается в устранении ощущения у ребенка своей неполноценности. Помимо этого, подобные занятия помогают полноценно адаптироваться в обществе.

  • цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим);
  • фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин);
  • карбапенемы (меропенем);
  • пенициллины (амоксициллин).

Лечение

Заячья губа и волчья пасть – патологии, которые ликвидируются только хирургическим путем. В ходе операции восстанавливают целостность альвеолярного отростка, выполняют пластику неба. Хирургическое лечение проводятся в первые два года жизни ребенка. Сюда относится в первую очередь восстановление заячьей губы и возможно коррекция носа, примерно в 3 месяца.

Операция может быть отложена на более поздний срок, если ребенок недоношенный или имеет недостаточный вес. Проводят операцию в том случае если ребенку исполнилось 10 недель и весит он не менее 4,5 килограмма, и уровень гемоглобина в крови не менее 10.

Операции по восстановлению волчьей пасти, нёба, проводятся в более поздний срок, между 6 и 12 месяцами. Это зависит от решения хирурга. Многие хирурги делают всю пластику примерно в год. Причем сразу, а не поэтапно, чтобы ребенку было проще учиться говорить и не пришлось переучиваться.

У каждого хирурга имеются свои процедуры, регламентируемые в каждом конкретном медицинском центре. Рекомендуется выбирать челюстно-лицевого хирурга, работающего в уважаемом и многопрофильном центре: в этом случае вами будет заниматься целая команда специалистов, включая логопеда, стоматолога, педиатра, генетика, детского анестезиолога и отоларинголога. Важно не только устранить внешние проявления дефекта, но и полностью восстановить все важные функции( дыхательную, жевательную, речевую).

При волчьей пасти делают следующие виды операций:

      • уранопластика;
      • велопластика;
      • хейлопластика (показана при сочетании с заячьей губой);
      • одновременная пластика расщелины твёрдого и мягкого нёба.

При заячьей губе делают следующие виды операций:

      • хейлопластика(самая простая операция на заячью губу, не требует коррекции других тканей);
      • ринохейлопластика;
      • ринохейлогнатопластика.

В зависимости от величины расщелин заячьей губы и волчьей пасти, изменений лица в результате роста, ребенку могут потребоваться дополнительные операции после года. Для полного устранения последствий патологии может потребоваться от 3 до 7 операций. Некоторые дефекты проявляются со временем по мере роста ребенка.

Лицо может стать асимметричным и искривленным со стороны расщелины. Коррекция заячьей губы и волчьей пасти включает в себя костную пересадку на пришеечной части десны, коррекцию и выпрямление носа для облегчения дыхания, коррекцию челюсти с целью исправления прикуса и восстановления симметричности лица.

Дальнейшие операции проводятся исходя их индивидуальных особенностей ребенка.

Основная задача максимально сохранить функциональность и симметричность детского лица по мере роста ребенка.

Оперативное вмешательство всего один из этапов лечения. В дальнейшем ребёнку понадобится помощь логопеда, чтобы сформировать правильную речь. Для устранения деформации прикуса и неправильного роста зубов потребуется помощь ортодонта, который установит брекет-систему.

После операции заячья губа полностью устраняется, улучшается внешность ребёнка.

      • уранопластика;
      • велопластика;
      • хейлопластика (показана при сочетании с заячьей губой);
      • одновременная пластика расщелины твёрдого и мягкого нёба.

Особенности ухода

Проведение операции сразу после рождения малыша невозможно – слишком велик риск дополнительных повреждений. Чтобы дождаться благоприятного возраста и предотвратить проблемы, используются специальные приспособления – обтураторы. Их помещают в ротовую полость перед кормлением, чтобы заместить мягкое нёбо и сделать возможным нормальное питание.

Следует уделять внимание гигиене ротовой и носовой полости. Малышу обязательно регулярно промывать нос специальными каплями, не позволяющими развиться инфекции. Ротовую полость обрабатывают специальными детскими гигиеническими растворами. Эти процедуры также делается с помощью обтуратора.


Причины патологии – заболевания матери, экология и т. д.

3 комментария

Я знаю, что раньше с таким диагнозом сразу предлагали прерывание, причем даже настаивали, а сейчас вполне успешно оперируют таких деток, что почти незаметно становится.

Вот это и удивительно — оперируют успешно, а все равно и сейчас многие врачи настойчиво предлагают прерывание, подруга с этим столкнулась.

У брата у младшего ребенка была волчья пасть, но не самая тяжелая степень, а как-то там чуть полегче, только одна операция понадобилась для коррекции. Так до операции грудь сосать он не мог, но есть какие-то спецсоски на бутылочки для детей с такой патологией — и вполне нормально он кушал и развивался. А после коррекции вообще не скажешь, что что-то было.


Разумеется, наличие столь удобного помощника, как наш сайт, не может заменить полноценный визит к доктору. Важно помнить, что при плохом самочувствии самолечение может привести к значительному ухудшению состояния и прогрессированию имеющихся болезней.

Читайте также:  Ахлоргидрия Симптомы и лечение ахлоргидрии

Волчья губа: хирургическая коррекция дефекта

Обычно первый вопрос, который родители ребенка с подобной патологией задают врачу, является возраст, когда можно сделать операцию по устранению данного дефекта. Ответ на него зависит от тяжести поражения верхнего неба. Если патология затрагивает только мягкое небо, хирургическое вмешательство может быть проведено в возрасте 12 – 24 месяцев.

Исправление расщепления твердого неба возможно не ранее 3 – 4 лет. В противном случае высок риск нарушения развития лицевого скелета. При двустороннем поражении необходимы две операции. Их проводят с интервалом в 6 месяцев.

Наиболее щадящим хирургическим вмешательством считается велопластики, но она подходит только для коррекции незаращения мягкого неба. Для исправления дефекта используются собственные участки слизистой оболочки с носоглотки и ротовой полости. Как правило, операция хорошо переносится маленькими пациентами, и уже через несколько дней ребенок может возвращаться к привычному образу жизни и питания.

Коррекция твердого неба (уранопластика) является гораздо более сложным хирургическим вмешательством. Однако современные технологии позволяют не только исправить дефект, но и полностью восстановить функции твердого и мягкого неба. Чтобы исключить реакцию отторжения, используют лоскуты кожи с боковой поверхности щек и верхнего неба.

Естественно, такая операция не обходится без применения наркоза. Оптимальным вариантом является ингаляционные препараты, их введение начинают после интубации трахеи и подключения аппарата. В некоторых случаях для общей анестезии используют лекарства для внутривенного введения, самым распространенным на сегодняшний день является Пропофол. Во время операции пациент находится под постоянным наблюдением анестезиолога, который контролирует пульс, дыхательный ритм и другие жизненные показатели.

Реабилитационный период может продолжаться до полутора месяцев. В первые сутки после хирургического вмешательства возможно возникновение отека и кровотечения в месте наложения швов. Для профилактики обтурации дыхательных путей ребенка следует удерживать в положении на боку.


В некоторых случаях операция может привести к неправильному формированию и развитию тканей мягкого неба. Если подобные расстройства мешают речи и пищеварительной функции, рекомендуют повторное хирургическое вмешательство. Другие осложнения обычно возникают при несоблюдении советов врача. Возможно расхождение и инфицирование швов, формирование грубых рубцов.

Особенности строения и развития неба

Верхнее небо выполняет функцию преграды, отделяющей носовую полость от ротовой. В ходе эволюции небо начало образовывается у организмов, средой обитания которых стала суша. Оно состоит из 2 частей: твердого и мягкого неба. Переднюю часть ротовой полости занимает твердое небо, состоящее из костной ткани, а также небных отростков верхней челюсти, горизонтальных пластин костей неба. Сразу за ним находится мягкое небо, состоящее из мышечной тканы, апоневроза и желез. С помощью мышц мягкое небо может менять свое положения во время произнесения звуков или приема пищи. Ткани неба препятствуют попаданию жидкости и пищи в верхние дыхательные пути. В середине заднего края расположен язычок мягкого неба.

На 8 неделе развития плода начинает формироваться верхняя челюсть, состоящая из 2 костей, сросшихся между собой. Вначале происходит формирование небных отростков, состоящих из внутренней поверхности челюсти. По мере развития они срастаются между собой и с перегородкой носа, формируя, таким образом, твердое небо.

Из-за наличия генных дефектов в момент развития челюстно-лицевой системы небо и верхняя губа не срастаются. Узнать о развитии этой патологии у ребенка можно только на последних неделях беременности во время проведения УЗИ.

Люди с этим дефектом постоянно болеют, так как попадающий в их легкие воздух не нагревается и не увлажняется. У них могут наблюдаться различные изменения челюстно-лицевого скелета и слухового аппарата. Расщепление верхней губы и неба может быть самостоятельным заболеванием или сопровождаться наличием других аномалий.

На 8 неделе развития плода начинает формироваться верхняя челюсть, состоящая из 2 костей, сросшихся между собой. Вначале происходит формирование небных отростков, состоящих из внутренней поверхности челюсти. По мере развития они срастаются между собой и с перегородкой носа, формируя, таким образом, твердое небо.

Профилактика вирусных болезней

При неблагоприятных погодных условиях (холод, сильный ветер) рот ребенка с патологией волчьей пасти необходимо накрывать марлевой повязкой (не менее трех слоев). Нужно следить за состоянием полости его носа. Ее следует своевременно очищать от попавшей пищи. Дети с расщепленным небом подлежат наблюдению у отоларинголога. Это поможет вовремя обнаружить возможное развитие ЛОР-заболеваний.

  • грудное вскармливание требует применения особых приспособлений – накладок на соски, закрывающих аномалию неба;
  • «искусственников» кормят из особых мягких бутылочек. Они дают возможность контролировать скорость подачи жидкости. Подобные устройства требуют использования специальных сосок – они больше по размеру и имеют форму, препятствующую попаданию пищи в дыхательные пути;
  • у подросших малышей с волчьей пастью щель закрывают «искусственным небом» – обтуратором.

Как проявляется заболевание волчья пасть?

Сложности появляются уже тогда, когда ребенок рождается, при родах околоплодная жидкость попадает в дыхательные пути. При этом дыхание новорожденного, который страдает волчьей пастью, осложнено, он не может сосать грудь, из-за этого отстает в развитии и не набирает вес. Кормление таких малышей до беременности осуществляется с помощью специальной ложечки, которая одевается на бутылочку.

Из-за того, что небо расщемлено, могут нарушаться функции в верхних дыхательных и пищеварительных путях, возникают проблемы с речью, слухом и снижается самооценка у ребенка.

Речь у больных детей нарушается из-за того, что нарушено правильное формирование звуков. Дефект неба приводит к тому, что свободно выходит через нос воздух, который вдыхает ребенок, при этом пища и жидкость может попадать в нос, также в евстахиеву трубу, пазуху носа, из-за этого развивается отит и синусит.

Также при волчьей пасти могут возникать проблемы с прикусом и зубами, которые нарушают жевательный процесс.

3. Челюстно-лицевому хирургу.

Добавить комментарий