Медикаментозные методы подготовки беременных к родам

Современные методы подготовки организма к родам, родовозбуждение и родостимуляция

Журнал “SonoAce Ultrasound”

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Современные принципы подготовки к родам и их ведения должны обеспечивать рождение не только живого, но и здорового ребенка. Соответственно, от успешности подготовки к родам и качества их проведения во многом зависит дальнейшее физическое развитие и здоровье ребенка. Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие “зрелой” шейки матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам. При “незрелой” шейке матки нельзя проводить родовозбуждение и усиливать родовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода.

Простагландины

Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под действием веществ, которые получили название простагландины. В данном случае речь идет о двух видах: простагландин Е2 и F2α. Так, в частности, простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, в организме плода, а также в тканях шейки матки. Он способствует изменению структуры тканей шейки матки, обеспечивая ее созревание, а также оказывает определенное расслабляющее действие на перешеек, шейку и нижний сегмент матки. При достижении должной степени созревания шейки матки, под действием простагландина Е2 постепенно начинается развитие родовой деятельности. Следовательно, именно простагландин Е2 принадлежит пусковая роль начала родов. Простагландин F2α вырабатывается в материнской части плаценты и в стенках матки. Он поддерживает уже начавшуюся родовую деятельность, оказывая наиболее сильное и эффективное сокращающее воздействие, способствует ограничению кровопотери в родах.

Для подготовки шейки матки к родам наиболее физиологически обоснованным и рациональным является использование естественных стимуляторов развития родовой деятельности, т.е. препаратов, содержащих простагландин Е2. Введение простагландина Е2 должно приводить как к созреванию шейки матки, так и вызывать сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Для предотвращения чрезмерно сильной сократительной деятельности матки, при использовании простагландина Е2 необходимо добиться равновесия между созреванием шейки матки и степенью ее зрелости с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки, с другой. В связи с этим местное применение простагландина Е2 путем введения препарата в канал шейки матки или в задний свод влагалища является наиболее предпочтительным.

Широкое распространение способ местного применения простагландинов получил после того, как были разработаны специальные гели, содержащие необходимую дозу препарата. Обычно для достижения достаточной зрелости шейки матки и подготовки ее к родам простагландиновый гель вводят в канал шейки матки. Для успешного использования препарата и предотвращения возможных осложнений при его использовании следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний. Так, необходимость в применении простагландинового геля для подготовки шейки матки возникает при отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) и наличии показаний для срочного родоразрешения при различных акушерских или других осложнениях (например, при перенашивании беременности, гестозе, фетоплацентарной недостаточности и др.).

Противопоказаниями для применения препарата являются: наличие рубца на матке после кесарева сечения или после других операций на матке; предлежание плаценты; многоплодная беременность; выраженные признаки нарушения состояния плода; узкий таз; подтекание околоплодных вод; аллергия на простагландины; астма; повышенное внутриглазное давление. Простагландиновый гель применяют только в стационаре в следующих случаях: наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки; целый плодный пузырь; отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Родовозбуждение, подготовка шейки матки

Перед использованием препарата необходимо определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки. Гель вводят в канал шейки матки в положении беременной на спине, под контролем зеркал. Для предотвращения вытекания геля беременную оставляют в положении лежа в течение 30 мин.

При последующем наблюдении за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2-3 час), пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Под действием препарата происходит не только созревание шейки матки, может начаться родовая деятельность. В этом случае, после достижения достаточной степени зрелости и открытия шейки матки не менее чем на 4 см вскрывают плодный пузырь, если до этого он не вскрылся самостоятельно. Чаще всего, после применения простагландинового геля в первые 3-4 часа более чем у половины пациенток уже отмечаются заметные изменения состояния шейки матки. При этом она укорачивается и размягчается, располагаясь по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) зрелая шейка отмечается еще у 1/3 пациенток. У многих пациенток, в среднем через 9 -10 час развивается родовая деятельность. В том случае, если после применения геля в течение 6 час, шейка матки остается незрелой, то препарат вводят повторно в той же дозе.

Максимально допустимо трехкратное введение геля в течение 24 часов. При дородовом или раннем излитии околоплодных вод повторное введение геля противопоказано, и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации. Эффективным применение геля считают при достижение достаточной степени зрелости шейки матки в течение 12 час, и начале родовой деятельности в течение 24 час от момента его введения. Обычно после применения геля сократительная деятельность матки является нормальной, при этом не происходит патологических изменений артериального давления и частоты пульса у матери, а также не отмечается признаков нарушений со стороны плода.

Для родовозбуждения при достаточной степени зрелости шейки матки целесообразно применение геля, содержащего простагландин Е2, во влагалище. Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или каких-то других осложнений. Условия и противопоказания для использования вагинального геля такие же, как и при использовании простагландинового геля для введения в канал шейки матки.

Основной целью введения этого препарата является, прежде всего, развитие родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс созревания шейки матки при её недостаточной готовности к родам. При последующем наблюдении и ведении пациенток необходимо соблюдение следующих принципов: каждые 3 часа после введения вагинального геля оценивают состояние шейки матки. Если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после 6 час от момента введения геля, или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно еще 1 или 2 раза, также с интервалом в 6 часов. Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят. Если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 4 см при регулярной родовой деятельности, возможно вскрытие плодного пузыря, однако не ранее чем через 6 часов после введения геля. При необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля.

В процессе наблюдения за роженицей проводят мониторный контроль состояния плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Коррекция слабой сократительной активности матки и неэффективной родовой деятельности должна предусматривать использование наиболее эффективных медикаментозных препаратов в соответствии с научными данными о механизмах развития родовой деятельности.

В акушерской практике для усиления сократительной активности матки при слабости родовых сил используются различные препараты, которые вводят внутривенно. Наиболее популярным среди них пока еще остается окситоцин. Однако в ряде случаев, например при недостаточно зрелой шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод возможно применение внутривенно капельно препарата, содержащего простагландин Е2. А при первичной слабости родовой деятельности целесообразно внутривенное капельное введение препарата, содержащего простагландин F2α.

Особенности применения окситоцина

Результаты проведенных исследований указывают на то, что в процессе искусственного усиления сократительной деятельности матки происходит снижение антистрессовой устойчивости плода, подавление его защитно-приспособительных возможностей. При этом использование окситоцина для усиления родовой деятельности оказывает наименее благоприятное воздействие на течение родов, состояние плода и новорожденного в сравнении с препаратами, содержащими простагландины Е2 и F2α, которые используются с этой же целью и при сходной акушерской ситуации.

Неблагоприятное влияние окситоцина может быть особенно выражено в тех случаях, когда плод ещё до начала родов испытывал гипоксию, а введение окситоцина продолжалось более 3 часов. Выявленные данные подчеркивают высокий риск для здоровья новорожденного при длительном применении окситоцина. Комбинированное внутривенное применение раствора содержащего простагландин F2α и окситоцина в половинной дозировке оказывает более мягкое влияние на плод, и является целесообразным при необходимости усиления схваток в активную фазу родов.

Родостимуляция

Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов.

Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают.

Журнал “SonoAce Ultrasound”

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Медикаментозные методы подготовки беременных к родам

Поступила 09.09.2010 г.

Т.Г. ДЕНИСОВА, Э.Н. ВАСИЛЬЕВА,
Т.В. ИВАНОВА, А.Б. ДЕМАКОВ,
Л.И. ВИНОКУР, В.Г. АССАНСКИЙ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ АНОМАЛЬНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Институт усовершенствования врачей, Минздравсоцразвития Чувашии,

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары.

Предложена методика программирования родов для беременных группы риска развития аномалий родовой деятельности, показана эффективность данной методики. Совместное использование «мифепристона» и «препидил-геля» оказывает двойное действие и на рецепторы матки, и на гладкомышечные клетки шейки матки, что обеспечивает более высокую эффективность родовозбуждающей терапии и более бережное родоразрешение. Частота экстренного кесарева сечения в родах снизилась в 3 раза. Кроме снижения уровня осложнений со стороны женщин в родах и послеродовом периоде снизился родовой травматизм новорожденных, что, безусловно, отразилось на течении раннего и позднего неонатального периодов.

Ключевые слова: факторы риска, программирование родовой деятельности, медикаментозная подготовка, аномалия родовых сил.

Here is the method of programmed delivery for the pregnant of risk group with abnormal delivery and the efficiency of the method is proved. The combined use of mifepriston and prepedil gel twicely influence both the uterus receptors and cervical cells that provides higher efficiency of labor stimulating therapy and more careful labors. Frequency of extra Caesar’s section decreased for the times. Besides decreased complications rate in females at labors and after labors, the newborns traumatism rate decreased that influenced the early and late neonatal periods.

Key words: risk factors, programmed delivery, medicamental preparation, powerless labor.

Подготовка к родам, бережное и безопасное родоразрешение остаются актуальной проблемой научного и практического акушерства. С позиций перинатального акушерства важной задачей в этом направлении является подготовка женщин к беременности и родам. Особенно большое значение это имеет у беременных с высоким риском развития аномалий родовой деятельности [1, 3, 6].

Несмотря на очевидный прогресс в технологии оперативного родоразрешения, риск материнской смертности при кесаревом сечении в 1,5 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (за счет кровотечений, анестезиологических осложнений, инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде). При индивидуальных особенностях строения костного таза частота плановых и экстренных кесаревых сечений достигает 42%, из которых 20% – по экстренным показаниям по поводу слабости родовой деятельности, клинически узкого таза и внутриутробной гипоксии плода, связанной с затяжным течением родов [1,4,7].

Развитие регулярной родовой деятельности на фоне неготовности родовых путей часто осложняется аномалиями родовой деятельности, такими как слабость родовой деятельности, дискоординация, дистоция. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам позволяет значительно снизить частоту осложнений, связанных с нарушением сократительной деятельности миометрия [2,3,5].

Целью исследования явилась разработка метода подготовки беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности, профилактики первичной и вторичной слабости родовых сил, кровотечений в раннем послеродовом периоде и родового травматизма со стороны матери и новорожденного .

Материалы и методы. По результатам анализа анамнеза жизни, акушерско-гинекологического анамнеза, анамнеза экстрагенитальных отклонений, индекса массы тела (ИМТ) до беременности нами была отобрана группа риска беременных на сроке 38-39 недель по возникновению аномалий родовой деятельности (основная группа – 40 наблюдений).

Критериями включения в исследование явились: дефицит массы тела до беременности, позднее менархе; длительное становление менструального цикла, более 2 абортов в анамнезе, часто обостряющиеся хронические воспалительные заболевания матки и придатков, эндометриоз, аномалии родовой деятельности в предыдущих родах, узкий таз 1 степени, патология щитовидной железы, метаболический синдром. Группу сравнения составили 40 беременных с идентичным анамнезом, отказавшиеся от методики программирования родовой деятельности.

Собственные результаты. Беременные, отобранные в группу риска на сроке 38-39 недель, были госпитализированы в акушерский стационар для тщательно обследования. При обследовании уточняли форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяли положение, предлежание, предполагаемую массу плода, размеры головки по результатам УЗИ, состояние родовых путей и соответствие головки плода тазу матери. Выявляли сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию. Зрелость шейки матки оценвали по шкале Бишопа. Для подготовки шейки матки к родам использовался мифепристон – синтетический антигестаген, который блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов, вызывает активную миграцию лимфоцитов и макрофагов в ткань миометрия, повышение активности лизосомального аппарата миоцитов, увеличивает секрецию иммунокомпетентными клетками, активность металлопротеиназ, в результате чего происходит перестройка межклеточного матрикса и созревание шейки матки. Мифепристон назначался в дозе 200 мг беременным, у которых оценка по Бишопу была ниже четырех баллов. Через 12 часов для дальнейшей подготовки и индукции родов шейку матки и влагалище обрабатывали антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводили препидил-гель. Препидил-гель представляет собой препарат простагландина Е2. Оказывает стимулирующее влияние на органы, содержащие гладкомышечные клетки, в частности на сократительную активность и тонус миометрия, а также модулирует реакцию внутренних органов на различные гормональные воздействия. При эндоцервикальном применении содействует созреванию шейки матки и стимулирует сокращение гладкой мускулатуры. Изменения, возникающие в период индуцированного созревания шейки матки, связаны, по-видимому, не только с сокращениями гладкой мускулатуры, но и с увеличением ее кровоснабжения.

В 92,5% случаев через 12 часов после введения препидил-геля начиналась спонтанная родовая деятельность.

Состояние рожениц в первом периоде родов было удовлетворительным (пульс 78-82 уд/мин., артериальное давление 115/80 – 125/90 мм рт.ст., частота дыхания 19-23 в мин., температура тела 36,5-36,8˚C).

Нарушение родовой деятельности корректировались с помощью перидуральной анестезии и окситоцином путем капельного введения в общепринятых дозах с помощью инфузомата. При ведении родов по разработанной нами методике было зафиксировано 3 случая аномалий родовой деятельности (7,5%). В остальных случаях медикаментозная терапия была эффективной, в результате проводимых нами мероприятий наблюдалась хорошая родовая деятельность, течение первого периода родов у первородящих составило 6-8 часов, у повторнородящих – 5-6 часов за счет укорочения латентной фазы.

В группе сравнения 2 период родов составил 12 – 14 часов, у 15 женщин (37,5%) зафиксирована слабость родовой деятельности, которая корригировалась внутривенным введением окситоцина через инфузомат. В 4 случаях (10%) медикаментозная коррекция оказалась неэффективной и роды закончились операцией кесарево сечение.

У одной женщины из основной группы была диагностирована острая гипоксия плода, в связи с чем роды закончились операцией кесарево сечение.

Во втором периоде родов у первородящих основной группы зафиксирована хорошая продуктивная потужная деятельность, в результате наблюдалось укорочение 2 периода родов (35 – 50 мин). У 20 % были травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы). Эпизиотомия была произведена в 15% случаев. У повторнородящих с индивидуальными особенностями строения костей таза при применении данной методики также было зарегистрировано укорочение 2 периода родов.

У 3 (7,5%) рожениц группы сравнения была выявлена слабость потуг, наблюдалось удлинение потужного периода до 90 мин. Травма родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища и промежности) отмечалась у 22 женщин (45%), эпизиотомия была произведена у 25 рожениц (52,5%).

Читайте также:  Синупрет для ингаляций

Третий период родов у 35 женщин (87,5%), основной группы протекал благополучно, кровопотеря в родах соответствовала физиологической норме (0,25-0,30% от массы тела), максимально допустимая кровопотеря была зарегистрирована в 4 случаях (10%), у 1 (2,5%) наблюдалось гипотоническое кровотечение в последовом периоде. В позднем послеродовом периоде осложнениями были: субинволюция матки у 3 (7,5%) и анемия у 12 (30%).

У женщин группы сравнения максимально допустимая кровопотеря была зарегистрирована в 9 случаях (22,5%). наиболее частым осложнением было гипотоническое кровотечение – 4 (10%), что связано с истощением нервно-мышечного аппарата матки. В позднем послеродовом периоде наиболее часто отмечалась субинволюция матки – у 11 (27,5%), анемия – у 21 (52,5%), эндометрит – у 3 (7,5%).

Нами установлено, что уровень осложнений в родах у женщин, к которым применена методика программирования родовой деятельности, намного ниже, чем в группе сравнения.

У женщин группы сравнения (к которым методика программирования родов не применялась) частота оперативного родоразрешения составила 15% (6 женщин), показаниями к операции были аномалии родовой деятельности у 4 (10%), клинически узкий таз у 4 (10%), острая гипоксия плода у 2 (5%).

В результате применения методики программирования родовой деятельности частота экстренного кесарева сечения снизилась в 3 раза. При безводном периоде менее 12 часов операция кесарева сечения проводилась интраперитонеальным доступом, при безводном периоде более 12 часов, наличии хорионамнионита или других воспалительных изменений – суправезикальное экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение с предварительной изоляцией брюшной полости.

Уровень анемий у женщин основной группы была меньше в 1,75 раза, чем у женщин группы сравнения. Субинволюция матки в основной группе отмечалась в 3,7 раза реже, гипотонические кровотечения в группе сравнения были в 4 раза чаще.

Применение методики программирования кроме снижения уровня осложнений со стороны женщин в родах и послеродовом периоде позволило снизить родовой травматизм новорожденных, что, безусловно, отразилось на течении раннего и позднего неонатального периодов.

В результате ведения родов по предложенной нами методике наблюдались следующие перинатальные исходы:

в удовлетворительном состоянии родились 34 ребенка (85%) (8-10 баллов по шкале Апгар);

в состоянии гипоксии легкой степени – 3 (7,5 %);

средней степени тяжести – 2 (5 %);

в тяжелой – 1 (2,5%).

интранатальных, ранних неонатальных потерь, потерь новорожденных не зарегистрировано.

При оценке состояния новорожденных детей в группе сравнения было установлено:

в удовлетворительном состоянии родились 26 ребенка (65%);

гипоксия легкой степени – у 9 (22,5%);

в средней степени – у 3 (7,5%);

тяжелой степени – у 2 (5%).

Сравнительный анализ состояния новорожденных выявил, что у новорожденных основной группы гипоксия плода наблюдалась в 2,3 раза реже, чем в группе сравнения.

Среди травматических осложнений у новорожденных в основной группе синдром гипервозбудимости отмечен у 6 (15%), кефалогематома – у 1 (2,5%).

В группе сравнения у новорожденных синдром гипервозбудимости выявлен в 2,5 раза чаще (37,5%), кефалогематома – в 3 раза чаще (7,5%); у 4 (10%) отмечено ВЖК, у 2 (5%) – перелом ключицы. Результаты анализа течения родового процесса позволяют предположить, что наша методика подготовки к родам обеспечила полноценную готовность всех отделов репродуктивной системы (подкорковые центры, гипофиз, рецепторы эндометрия и мягких тканей родового канала) к родам, что позволило снизить уровень экстренных оперативных вмешательств в конце первого и во втором периоде родов.

Таким образом, совместное использование мифепристона и препидил-геля оказывает двойное действие и на рецепторы матки, и на гладкомышечные клетки шейки матки, что обеспечивает более высокую эффективность родовозбуждающей терапии и более бережное родоразрешение, укорачивается период подготовки к родам. Кроме того, использование данных препаратов гарантирует профилактику кровотечений, родового травматизма матери и плода, снижает уровень осложнений течения родов и послеродового периода у женщин, а также уменьшает процент осложнений состояния новорожденного в раннем и позднем неонатальном периоде, что влияет на уровень заболеваемости и смертности, новорожденных в период младенчества.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Акушерство. Национальное руководство /под ред. В.И. Кулакова, Э.К. Айламазян, В.Е. Радзинского. – М., 2008.

Бондаренко О.Э. Программированные роды – резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: автореф. дис… канд. мед. наук / О.Э. Бондаренко. – М., 2007. 24с.

Вученович Ю.Д. Программированные роды при переношенной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук /Ю.Д.Вученович. – М., 2007. – 24с.

Краснопольский В.И. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском: информационное письмо /В.И. Краснопольский [и др.]. – М.: Медиабюро «Status Praesens», 2009. -32 с.

Овезова Л.С. Программированные роды при высоком перинатальном риске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.С. Овезова. – М., 2006. 24 с.

Радзинский В.Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин //Акушерство и гинекология. – 2007. – №5. – С. 12-17.

Радзинский В.Е. Акушерский риск /В.Е. Радзинский. – М.: ЭКСМО, 2009. – 288 с.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия – запрещено.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам (греч. psyche душа + prophylaktikos предохранительный) — метод подготовки беременных женщин к родам путем проведения специальных занятий, направленных на преодоление страха перед родами, предупреждение или облегчение болей во время родов. Психопрофилактическая подготовка беременных является важным звеном в системе рациональной организации родовспоможения.

Психопрофилактическая подготовка беременных оказывает большое дисциплинирующее и некоторое болеутоляющее действие, что благоприятно сказывается на течении и исходе родов; ее применение позволяет сократить продолжительность родов, уменьшить частоту разрывов промежности и шейки метки и слабости родовой деятельности, предотвратить гипоксию плода и асфиксию новорожденного, снизить величину кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. Психопрофилактическая подготовка беременных помогает акушерам управлять родами, повышает общую культуру родовспоможения.

На основании учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и анализа особенностей нервных процессов во время беременности и родов была создана концепция о происхождении и природе родовой боли. Установлено, что в формировании родовой боли наряду с раздражением нервных рецепторов полового аппарата принимает участие условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. Страх перед родами, отрицательные эмоции резко понижают порог возбудимости коры головного мозга, и даже незначительные раздражители могут восприниматься как сильные боли. И наоборот, положительные эмоции повышают тонус коры и снижают болевую чувствительность.

В возникновении и укреплении отрицательных эмоций, связанных с родами, и страха перед ними существенная роль принадлежала общественно-историческим условиям, предрассудкам и религии. Роды, особенно патологические, с неблагополучным исходом для матери и ребенка внушали другим женщинам страх перед родами. Неминуемость родовых мук проповедовалась религией. Описание патологических родов в произведениях художественной литературы также способствовало закреплению в сознании женщин мнения о родах как о болезненном, мучительном, небезопасном для матери и ребенка процессе. Однако болевые ощущения не являются обязательными при развитии сократительной деятельности матки, брюшного пресса и скелетной мускулатуры, обеспечивающих нормальное течение родов (см.).

Русские врачи М. В. Добровольская в 1891 г. и А. Н. Ховрин в 1896 г. успешно применили гипноз для обезболивания родов. Сложность метода заключалась в необходимости присутствия во время родов врача-гипнотизера; метод не получил широкого распространения. Тем не менее была доказана возможность словесного воздействия на роженицу. В начале 30-х гг. 20 в. К. И. Платонов, А. П. Николаев и В. И. Здравомыслов предложили гипносуггестивный метод обезболивания родов. Научная разработка метода и внедрение П. п. б. относятся к 40-м гг. Основоположниками системы П. п. б. являются советский психоневролог И. 3. Вельвовский, невропатолог К. И. Платонов, акушеры В. А. Плотичер и Э. А. Шуг.

Разработанная в нашей стране система П. п. б. с 50-х гг. получила широкое распространение не только в нашей стране, но и за рубежом. Папа Пий XII от лица католической церкви дал разрешение на применение верующим католикам советского метода психопрофилактики болей в родах.

В 1951 г. был опубликован приказ Министра здравоохранения СССР о внедрении психопрофилактической системы как метода обезболивания родов (см.) в практику здравоохранения. Была намечена широкая программа учебного и организационно-методического характера. Много сделали для усовершенствования и популяризации метода А. П. Николаев, Ф. А. Сыроватко и А. И. Долин. Вначале метод именовался системой психопрофилактического обезболивания родов. В дальнейшем, когда стало очевидным преимущественно дисциплинирующее, а не обезболивающее действие метода, и возможность применения и совершенствования на его основе медикаментозного обезболивания, система получила название психопрофилактической подготовки беременных к родам. Сущность ее заключается в устранении страха и отрицательных эмоций перед родами, в убеждении женщины в необходимости ее активного и сознательного участия в родах. Этим достигается нормализация основных нервных процессов, регулирующих родовую деятельность, а также повышение порога возбудимости коры головного мозга. Благодаря этому не все импульсы из родовых путей преформируются в родовую боль.

Психопрофилактическая подготовка должна начинаться с первого посещения беременной женской консультации (см.) и длиться весь период беременности; особенно активно ее проводят в течение 4—5 нед. до родов и во время родов. Кроме тщательного акушерского, общесоматического и клинико-психологического обследования беременных, с ними проводятся занятия, включающие гимнастические упражнения и по показаниям — ультрафиолетовое облучение. Поэтому метод называют также физиопсихопрофилактической подготовкой к родам. П. п. б. не имеет противопоказаний.

Занятия проводятся в специально оборудованных кабинетах, где имеются наглядные учебные пособия (рисунки, таблицы, муляжи, плакаты). Целесообразно также иметь зал (помещение) для занятий гимнастическими упражнениями и проведения ультрафиолетового облучения.

Содержание занятий зависит от степени подготовленности аудитории. На первом занятии излагаются сведения об анатомическом строении и физиологических особенностях женских половых органов, изменениях, происходящих в организме женщины во время беременности. Физиологически протекающая беременность трактуется с позиции подготовки женского организма к предстоящим родам. На первом и последующих занятиях подчеркивается, что боли во время родов не обязательны, а спокойное поведение роженицы благоприятно сказывается на их течении и исходе.

На втором занятии беременных знакомят с течением нормальных родов по периодам. Обращают внимание на физиол, особенности первого и последующих периодов родов, на то, что первый период является самым продолжительным, характеризуется схватками, обеспечивающими раскрытие шейки матки, рассказывают о роли плодного пузыря и околоплодных вод. Женщинам разъясняют, что роды протекают при определенной затрате физических сил, особенно в периоде изгнания плода, и что их течение в значительной степени зависит от правильного поведения роженицы во время родов, от ее умения рационально расходовать физические силы, точно выполнять все указания медперсонала. Беспокойное поведение во время и вне схваток не только приведет к излишним затратам энергии, но может нарушить регулярность родовой деятельности и затруднить своевременное распознавание отклонений в родах от нормального течения. Беременных обучают правильному дыханию во время родов и приемам, позволяющим снизить болевые ощущения.

На третьем занятии повторяют сведения о периоде раскрытия шейки матки, изучают приемы, направленные на уменьшение болевых ощущений. Приемы заключаются в следующем: глубокое ритмичное дыхание во время схваток (роженица в это время должна лежать спокойно); легкое поглаживание живота кончиками согнутых пальцев рук в сочетании с дыханием, прижатие большими пальцами рук гребешков подвздошных костей у передневерхних остей, массаж кожи в пояснично-крестцовой области и др. Беременные под руководством врача, ведущего занятия, овладевают этими приемами.

Четвертое занятие посвящается второму и третьему периодам родов. Беременных обучают правильно тужиться (как задерживать дыхание во время потуги после предварительного глубокого вдоха, как сочетать потуги со схватками и т. д.), рассказывают, как надо вести себя вне потуг, в момент выведения головки и в послеродовом периоде.

На пятом занятии повторяют сведения, полученные ранее, еще раз выполняют приемы дыхания, поглаживания и др., знакомят с манипуляциями, которые проводятся медперсоналом в последовом и раннем послеродовом периодах (наблюдение за отделением последа, осмотр родовых путей).

Если позволяет время, проводят шестое занятие, на к-ром повторяют материал предыдущих занятий, изученные приемы и обучают беременных уходу за новорожденным.

Каждое занятие заканчивается гимнастическими упражнениями и, по показаниям, сеансом ультрафиолетового облучения. Иногда бывает целесообразно чередовать изложение материала с гимнастическими упражнениями. Проведенные занятия регистрируются в обменной карте беременных. Приемы и упражнения беременным рекомендуют повторять дома. Во время родов акушерка и врач напоминают роженице необходимые приемы и помогают правильно выполнять их.

По мере совершенствования метода в ряде консультаций стали выделять беременных с отягощенным акушерским анамнезом (группы риска) и отдельно заниматься с ними, воспитывая уверенность в благоприятном исходе предстоящих родов.

В. В. Абрамченко (1973) предложил метод психологического исследования с использованием разработанной им шкалы для количественной и качественной оценки психосоматического состояния беременных и рожениц, позволяющий оценить особенности их социального и психического статуса. В нем особое внимание обращается на отношение беременной к предстоящему появлению ребенка. Метод дает возможность проводить Психопрофилактическую подготовку беременных к родам дифференцированно, с учетом отклонений, которые могут быть выявлены у каждой женщины, и в случае необходимости сочетать П. п. б. с медикаментозным обезболиванием.

Результаты П. п. б. оцениваются врачом, ведущим роды, и заносятся в историю родов и обменную карту.

При этом по пятибалльной системе отдельно учитываются болеутоляющий и дисциплинирующий эффект (в числителе оценка болеутоляющего действия, в знаменателе — дисциплинирующего). В подавляющем большинстве случаев дисциплинирующий эффект выше обезболивающего. Кроме того, эффективность метода может оцениваться другим способом: наивысший эффект (+++), наименьший (+), неудовлетворительный эффект, т. е. беспокойное поведение роженицы, утрата контакта, крики (—).

Библиография: Баскаков В. П. О не которых особенностях психопрофилактического метода обезболивания родов, Труды Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова, т. 59, с. 64, Л., 1954; Бодяжина В. И. и Шмакин К. Н. Акушерство, с. 174, М., 1979; Вельвовский И. 3. Система психопрофилактического обезболивания родов, М., 1963, библиогр.; Петров-Маслаков М. А. Психопрофилактика родовых болей, Л., 1961; Плотичер В. А. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам, М., 1959, библиогр.; Практическое акушерство, под ред. Я. П. Сольского, с. 167, Киев, 1976.

Способ медикаментозной подготовки к родам беременных
группы риска по развитию аномалий родовой деятельности

ПОЛЯНСКАЯ Н. В., АБРАМЧЕНКО В. В., БОЙКО И. Н.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Целью экспериментального раздела наших исследований было обоснование возможности применения препарата актовегина, который в основе фармакологического действия влияет на процессы внут риклеточного метаболизма и тем самым способствует получению энергии для утеромиоцитов, что очень важно при подготовке беременных групп риска раз вития аномалий родовой деятельности к родам. Для достижения поставленной цели нами были проведены экспериментальные исследования на беременных животных, в которых изучалось влияние актовегина на со кратительную деятельность матки, а также расшифровка механизма действия препарата на миометрий.

Установлено, что двухдневное введение актовегина (суммарная доза 80 мг/животное) приводит к значительному увеличению маточной активности, в частности, значительно усиливает амплитуду и частоту сокращений миометрия беременных крыс перед родами. После введения актовегина на 3-й день (23-й день беременности, перед началом родов) в дозе 20 мг/животное (суммарная трехдневная доза составляет 100 мг/животное) наблюдается резкое усиление двигательной активности миометрия, которое прослеживается в течение 60 мин с момента введения актовегина.

Анализируя результаты экспериментальных исследований, можно заключить, что полученный уте ротонический эффект актовегина в опытах in vivo на беременных крысах перед родами, по-видимому, объясняется свойством актовегина стимулировать метаболизм, регулировать потребление энергии в ро дах, повышать интенсивность аэробных процессов, улучшать энергетику и сократимость миометрия у беременных животных.

Эти экспериментальные данные в известной степени подтверждаются клиническими наблюдениями Г. Л. Громыко (1997) [1], который при лечении акто вегином плацентарной недостаточности и отставания плода в развитии в течение 10 дней с курсовой дозой 1600 мг показал, что роды естественным путем завершились у 88% женщин. Быстрый темп родов отмечен у 18% женщин, средняя продолжительность родов у них составила 4,8 ч. Случаев перинатальной асфиксии не было.

На основании развиваемой нами [2] концепции энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности, современное акушерство располагает рядом методов воздействия на дефицит энергии на клеточном уровне с целью профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Важно подчеркнуть, что митохондрии уже давно считаются «энергетическими» станциями клетки. Эти органеллы присутствуют во всех эукариотических клетках, кроме эритроцитов и зрелых кератино цитов, и отвечают за производство энергии в виде аденозинтрифосфата (АТР). Митохондрии присутствуют в клетках, потребляющих большое количество энергии, например, в клетках сердечной мышцы и клетках скелетной мускулатуры. Митохондрии – это подвижные органеллы, постоянно перемещаю щиеся по цитоплазме и участкам клетки, в которых происходит повышенное потребление энергии. Окислительное фосфорилирование – это процесс, посредством которого ферментативное окисление метаболитов превращается в энергию, запасаемую в форме АТР. Источником электронов служит окисление углеводов, липидов, белков или нуклеиновых кислот, хотя ос новными энергетическими ресурсами в большинстве клеток являются углеводы и жирные кислоты [3].

Читайте также:  Как лечить герпес в ухе?

Результаты экспериментальных исследований были использованы нами при выборе режима доз с учетом акушерской ситуации. Выявленные нами свойства актовегина, влияющие на маточную активность беременных животных, послужили основанием для его применения у беременных женщин групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности в акушерской практике.

Несмотря на то что в современной литературе при анализе прогноза развития аномалий родовой деятельности имеются указания на то, что эффективное прогнозирование аномалий родовой деятельности возможно только в момент начала родов или доро дового излития околоплодных вод, т. к. оно может быть основано на оценке степени «зрелости» шейки матки [4], нами, согласно мембранной концепции патогенеза аномалий родовой деятельности, выявлено, что снижение уровня цАМФ, дыхательных ферментов, антиоксидантной системы ведет к тому, что утеромиоцит оказывается неспособным поддерживать в цитоплазме необходимый уровень Са 2+ , Na + , К + и обеспечивать восполнение энергетических затрат при сокращении [2]. Развивающийся энергетический дефицит становится ведущим в патогенезе аномалий родовой деятельности, т. е. нарушение энергетического обмена перед родами в миометрии приводит к развитию аномалий родовой деятельности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом приведенных выше современных данных нами был разработан метод подготовки беременных к родам препаратом актовегин, влияющим на внутриклеточный метаболизм и энергетику клетки (утеромиоцит).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При этом были разработаны две схемы подготовки беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности (АРД) – за 2–3 нед до родов и метод ускоренной подготовки беременных непосредственно перед родами в указанных нами дозировках, которые были применены у 278 беременных женщин основной группы (из них первородящие составили 178, повторнородящие – 100). В группе сравнения (контрольная группа) было 194 беременных женщины, из которых 140 – первородящие и 54 – повторнородящие. Всего обследовано 472 беременных женщины.

Группы обследованных не отличались между собой по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, паритету родов, наличию сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Подготовка беременных к родам актовегином проводилась в условиях тщательного контроля за состоянием беременной, состоянием пульса, артериального давления, с учетом осложнений беременности и родов, регистрации маточной активности, ЧСС плода и его двигательной активности (кардиотокография).

При поступлении в родильное отделение проводилось комплексное обследование беременной с повторными записями кардиотокографии, ультразвукового исследования, допплерометрии, амниоскопии. В родах в динамике проводилась наружная и внутренняя кардиотокография.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом экспериментальных исследований и комплексного обследования беременных женщин группы высокого риска по развитию АРД нами были разработаны два варианта подготовки беременных к родам актовегином:

1-й вариант (схема) применяется за 2–3 нед до родов – актовегин в дозе по 2 драже (80 мг) внутрь 3 раза в день (240 мг/сутки).

2-й вариант (схема) применяется за 5–7 дней до предполагаемых родов в дозе 5 мл (200 мг) в виде инфузий на 5% растворе глюкозы 500 мл 1 раз в сутки с начальной скоростью 8–10 кап./мин.

Статистически значимого изменения артериального давления и ЧСС матери на фоне терапии актовегином у беременных не было отмечено.

При изучении биохимических механизмов сократительной деятельности матки при беременности Е. Н. Карева, Н. Д. Гаспарян, В. В. Кирпичникова и соавт. (2002) [5] указывают, что при беременности ряд свойств миоцитов матки не изменяется, в том числе способность генерировать спонтанные сокращения в ответ на электрический стимул, развивать калиевую контрактуру, снижать тонус при действии кофеин-бензоата натрия. Другие же свойства клеток миометрия претерпевают существенные изменения. Эти изменения связаны с вариацией содержания половых гормонов, физиологической денервацией матки и растяжением ее растущим плодом. В частности, эстрогены повышают удельную сократимость миометрия человека и животных; активируют синтез миофидаментов, белков Са 2+ -каналов, рецепторов окситоцина, половых стероидов, a -адренорецепторов и др.

Е. Н. Карева и соавт. (2002) [5], Н. Д. Гаспарян [6] указывают, что частота, продолжительность и амплитуда маточных сокращений зависят от частоты электрических разрядов, продолжительности проведения потенциала действия в каждой мышечной клетке и общего числа одновременно и синхронно активированных клеток. Поэтому распространение потенциала от пейсмекерного узла или площади, измененной стимуляторными агентами, к смежным и отсто ящим клеткам имеет фундаментальное значение в процессах, контролирующих возбудимость и сократимость. Показано, что количество и изменение активности специализированных межклеточных контактов (МКК) в миометрии резко увеличивается в процессе родов. Патологические изменения или фармакологическое вмешательство могут нарушить синтез, проницаемость и деградацию МКК. Последовательность сокращений и расслаблений миометрия является результатом циклической де- и реполяризации мембран миоцитов.

Нами у всех беременных в последнем триместре изучалась маточная активность по данным кардиото кографии (гистерографии) для определения амп литуды продолжительности маточных сокращений, частоты маточных сокращений, формы маточных сокращений в различных ее отделах (дно, тело, нижний сегмент матки).

В контрольной группе беременных в последнем триместре беременности (38–40 нед) регистрируются слабые, нерегулярные и слабо болезненные маточ ные сокращения. Появление подобных маточных сокращений, по нашему мнению, не служит здесь ни признаком дискоординированной родовой деятельности, ни признаком начальной формы слабости родовой деятельности. Оно, напротив, является предвестником, указывающим женщине на приближение нормального и притом важнейшего в ее жизни физиологического акта – родов.

При изучении сократительной активности матки у беременных женщин в III триместре при неосложненном течении беременности показано, что отмечается 1 маточное сокращение за 10–15 мин, они реги стрируются преимущественно в области дна и тела матки. При этом зарегистрировано смещение вер шин большинства волн сокращений влево, т. е. это отношение продолжительности восходящей части волны (систолы) к полной ее продолжительности. Это характерно для конца физиологически протекающей беременности или для нормальных родов. При сопоставлении данных гистерографических исследований с последующим клиническим течением родов отмечена наименьшая их продолжительность, не превышающая 6–8 ч. у первородящих и 4–5 ч. у повторнородящих.

В группах беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности у каждой 3-й беременной уже за 2–3 нед до предстоящих ро дов формируется патологический тип маточных сокращений, в частности у 31,4% беременных на гистерограммах отмечены схватки с признаками неправильной формы, комплексы малоамплитудных маточных сокращений у 13% против 0,8% при неосложненном течении беременности, нарушение координации маточных сокращений у 7% против 0,4% при нормальной беременности.

Характерной особенностью моторной функции матки у беременных основной группы является сниженная сократительная активность матки, которая проявляется отсутствием нарастания интенсивности маточных сокращений по мере прогрессирования беременности, что в дальнейшем клинически проявляется развитием аномалий родовой деятельности, требующих коррекции маточной деятельности.

Таким образом, при неосложненном течении отмечаются сокращения матки двух типов: большие (Braxton-Hicks) и малые (Alvarez). При этом их частота не зависит от срока беременности. Наиболее существенно частота схваток возрастает с конца 38-й нед в 2 раза (до 38-й нед – 2–3 больших маточных сокращения за 1 ч.). При этом амплитуда и продолжительность маточных сокращений с увеличением срока беременности возрастает незначительно. Здесь нельзя не отметить того, что возрастание частоты схваток может, очевидно, зависеть от того, что к концу 38-й нед беременности происходят важные измене ния эндокринного характера. В это время, по мнению Ш. Милку, А. Дэнилэ-Мустер (1973), содержание эстро генов в крови падает, одновременно происходит возрастание количества эстрогенов в свободном, биологически активном состоянии. Эти эстрогены играют определенную роль в сенсибилизации миометрия на действие окситоцина и в увеличении напряженности ритмических сокращений матки.

Изучение сократительной деятельности матки у беременных женщин в последние недели беременности имеет большое практическое значение, т. к. характер маточной активности, сформировавшейся в последние недели беременности, у подавляющего большинства женщин ( 2/3 ) сохраняется и на протяжении первого периода родов.

После применения актовегина в указанных нами дозировках и способе введения отмечается, особенно при инфузионной терапии актовегина непосредственно перед родами, большая продолжительность схватки (p 0,05), укорачивается средняя длительность между маточными сокращениями. При этом за несколько дней до родов наблюдается тенденция к дальнейшему увеличению длительности маточных сокращений, укорочению пауз между схватками и некоторому возрастанию интенсивности маточных сокращений, указывающих на довольно быстрое развитие координированной родовой деятельности, что подтверждается также экспериментальными исследованиями.

Существенно отметить, что применение актове гина за 2 нед до предполагаемых родов у беремен ных с гестозом (нефропатия I степени) по сравнению с применением только традиционных препаратов показало, что актовегин не оказывал влияния на величины АД до и после его введения. Так, систолическое АД до лечения составило 138,5 ± 3,4 мм рт. ст. и диастолическое – 88,3 ± 4,3 мм рт. ст. После введения актовегина величины АД были соответственно 135,1 ± 7,8 и 90,3 ± 4,0 мм рт. ст. (р>0,05).

Медикаментозные методы подготовки беременных к родам

Если после предоставления лечебного сна – отдыха родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 ч показано назначение утеротонических средств. При этом следует учитывать противопоказания к родостимуляции.

К ним относятся:
1) несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);
2) наличие рубца па матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозного узла, метропластика и др.);
3) многорожавшие (более 6 родов);
4) утомление роженицы;
5) неправильные положения и предлежания плода;
6) внутриутробное страдание плода;
7) дистоция шейки матки, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения;
8) аллергическая непереносимость окситотических веществ.

Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции.

С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медикаментозных схем. Необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные более эффективными, ибо это в свою очередь ведет к удлинению родов, что небезразлично для матери и плода.

Приводим некоторые медикаментозные схемы возбуждения и стимуляции родовой деятельности.

Для внутривенного введения окситоцииа 1 мл его (5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы концентрация окситоцина составляет 10 милиединиц на/мл). Вводят, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 5-10 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!). Согласно данным иностранных авторов (O.Driscoll К. et al., 1984; Xenakis E. et al, 1995; Merrill D.C. и Zlatnik F.J., 1999) доза окситоцина при индукции родов и стимуляции колеблется от 1 до 6 миллиед./мин. Увеличивать дозу окситоцина рекомендуется каждые 15-30 мин до получения необходимого эффекта. Эффективна и бережна стимуляция окситоцином при маточной актианости 200-250 единиц Монтевидео. Целесообразно использовать специальные дозирующие насосы (перфузаторы) и осуществлять мониторный контроль за родовой деятельностью и сердцебиением плода. Ответ матки на внутривенное введение синтетического окситоцина наступает через 3-5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин (Seitchik J. et al., 1984).

Введение окситоцина прекращают или уменьшают дозу при частоте схваток больше пяти за 10 мин или семи за 15 мин, а также при длительности схваток более 60-90 с и при изменении сердцебиения плода. Введение окситоцина прекращают и при гиперстимуляции матки.

Если введение окситоцина в течение 2-4 ч не усиливает сокрашения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна, В этом случае можно прибегнуть к введению простагландина или поставить вопрос о кесаревом сечении.

Из осложнений при использовании окситоцина описывают гиперстимуляцию матки, разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, водную интоксикацию у матери и гипербилирубинемию у новорожденного.

Возможно трансбуккальное применение окситоцина. Таблетки дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если возникает бурная родовая деятельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5 % раствором натрия бикарбоната.

Внутривенное введение простагландина F2 или E2. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2a (фирма “Upjohn”, США) или энзапроста Е2 (Венгрия), или 1 мг простагландина Е2 (фирма “Upjohn”, США), или простенона Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 6-8 капель в минуту. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 капель в минуту.

Применение простагландина Е2 в таблетках. Простагландин Е2 (простин фирмы “Upjohn”, США, простармон фирмы “Iskra”, Япония) можно применять в таблетках. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка), затем эту дозу повторяют каждый час. При недостаточности сократительной активности матки дозу препарата можно увеличить до 1 мг.

Преимуществом простагландина перед окситоцином является его способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности, способствовать созреванию шейки матки.

Применение ароксапростола-кальция. Отечественный препарат простагландиновой группы для внутривенного введения в виде 0,0052% (2 мл) разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия вводится со скоростью от 6-8 до 15-18 капель в минуту (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).

Комбинированное внутривенное введение окситоцина и простагландина F2a. Для внутривенного введения 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6-8 до 40 капель в минуту. При одновременном введении окситоцина и простагландина отмечается потенцирование действия препаратов.

Г.М. Савельева и соавт. (2000) рекомендуют вводить утеротоники, используя перфузаторы по следующей схеме. В течение 1-го и 2-го часа вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина и/или 5 мг энзапроста F2a, разведенного в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью от 8 до 12,5 мл/ч. В течение 3-го и 4-го часа вводят еще 2 мл (10 ЕД) окситоцина на 50 мл указанного раствора. Скорость введения равна соответственно 12,5 и 16 мл/ч. В результате применения указанной схемы лечения на 2,4% снизилась частота стойкой слабости родовых сил,

Введение утеротонических средств осуществляют под постоянным контролем акушера-гинеколога и акушерки. Требуется тщательный (желательно мониторный) контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода. Передозировка простагландина и особенно окситоцина вызывает гипертонус матки, судорожные сокращения ее, что в свою очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробному страданию плода, преждевременной отслойке плаценты. При введении простаглан-дина иногда возникают побочные явления в виде тошноты рвоты, постинъекционного флебита и др.

Используемые ранее в акушерской практике для стимуляции и возбуждения родовой деятельности такие препараты, как хинина гидрохлорид, карбохолин, касторовое масло, ана-прилин, в настоящее время не применяются.

Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода.

Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.

Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов. Назначать их следует при развившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Повторно спазмолитики можно вводить через 3-4 ч. Стимулирующие матку средства целесообразно сочетать с введением одного из спазмолитических и аналитических средств: 1% раствора апрофена (1 мл внутримышечно), но-шпы (2 мл внутримышечно), 2,5 мл бускопана внутримышечно, 2% раствора промедола 1 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.

Если до рождения плода осталось меньше 1 часа, то промедол вводить не следует, учитывая его угнетающее влияние на плод.

При слабости родовой деятельности необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода (целесообразен мониторный контроль), чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии плода, угрозу образования акушерских свищей, развитие инфекции.

Способы подготовки шейки матки к родам

Глаголева Е.А., Михайлова О.И., Балушкина А.А.

Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].

Своевременная и правильная оценка состояния готовности (“зрелости”) шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы [3,5,13], при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.

Читайте также:  Развитие патологического климакса: методы лечения

Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% [2,6,8]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [2,4,7,11].

Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются “молодые” коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико-химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно-концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном “ядре” шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе “созревания” область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий “дорастяжение” цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно-биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [1,2,10].

Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки “созревшей для родов” при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки “зрелости” шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла – недостаточно зрелой, 5-8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой [2, 4, 6].

В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.

Если в 39 недель определяется “незрелая” шейка матки, то могут быть проведены следующие мероприятия для подготовки шейки матки к родам:


К немедикаментозным методам подготовки шейки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Сперма размягчает шейку, готовит ее к родам. Именно поэтому во время самой беременности презерватив необходим. Очень многие врачи считают, что секс – самый лучший способ подготовить шейку к родам. С 34 недель можно принимать масло примулы вечерней в капсулах – по 1 в сутки, с 36 недель – по 2, с 39 – по 3 капсулы в сутки. Пить сбор трав для подготовки шейки матки к родам: плоды шиповника (измельчить) – 1 ст.л. – трава зверобоя – 2 ч.л. – трава сушеницы – 1 ст.л. – плоды боярышника (измельчить) – 1 ч.л. – трава пустырника – 1 ст.л. – почки березы – 1 ч.л. – трава хвоща – 1 ст.л. – листья брусники 2 ст.л. – плоды или листья земляники – 1 ч.л. Залить 1 л кипятка. Кипятить 30 сек. Настоять 10-15 мин. Процедить и пить горячим по 100 мл 3 раза в сутки за 30 мин. до еды в течение 35 дней. 10 дней перерыв и снова 35 дней. Т.е. за 80 дней до предполагаемой даты родов. Советуют также готовить салаты, приправленные растительным маслом, заваривать и пить листья малины, чай из листьев малины – 1 ч.л. на стакан кипятка. В 36 недель по 1 чашке в день, в 37 – по 2, с 38 по 3, с 40 по 4 чашки в день. После 40 недель можно пить шалфей и ставить тампоны с шалфеем (об этом желательно посоветоваться с врачом).

Разработка медикаментозных методов подготовки к родам базируется на том, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза, которые изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов).

ПГ относятся к местным гормонам и синтезируются во многих тканях: в семенных пузырьках, матке, мозге, тромбоцитах, миокарде, эндокринных железах. Важнейшим физиологическим действием ПГ является их способность вызывать сокращение гладких мышц.

Первоначальной целью применения ПГ было размягчение и сглаживание шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Если этого удавалось достигнуть, можно было приступать к обычному способу индуцирования родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать, как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.

Показанием к назначению ПГ является “незрелая” шейка матки. При этом они чаще всего используются при степени “зрелости” шейки матки по Бишопу 0-4 балла. Предложены различные пути введения простагландинов. Первоначально применявшийся внутривенный путь введения ПГ является эффективным. Однако выявлено, что такой способ введения требует сравнительно больших доз, так как простагландины достаточно быстро инактивируются в легких и, кроме того, часто возникают побочные явления (в частности, тахикардия, тошнота, рвота, понос, бледность кожных покровов, мышечная дрожь и др.). Стремление избежать подобных неспецифических (системных) осложнений привело к созданию лекарственных форм для местного применения.

Гели и вагинальные свечи – наиболее часто используемые лекарственные формы ПГ для местного применения. Реже используются таблетки, шеечные колпачки, влагалищные кольца. Опыт использования геля показал бо’льшую длительность действия препарата и значительное снижение частоты побочных эффектов. Обычно локальное введение одной дозы ПГ выполняют за день до запланированного родовозбуждения. Таким образом, в большинстве исследований пытались ускорить процесс созревания шейки матки (который физиологически может продолжаться несколько дней) и вместить его в течение 18-24 часов.

Необходимо отметить, что достаточно часто у значительной части пациенток развиваются роды без дальнейшего лечения и при интактных плодных оболочках. У большинства же тех беременных, у которых не удалось вызвать роды, наблюдается значительное улучшение степени “готовности” шейки матки, и после введения окситоцина значительно сокращается интервал времени между проведением индуцирования родов и рождением ребенка.

Местное применение простагландинов предполагает использовать следующие пути введения: экстраамниальное, интравагинальное и интрацервикальное. За последние годы именно местное применение ПГ получило наибольшее распространение. Однако в большинстве клиник экстраамниальный метод не применяется ввиду большого количества осложнений (преждевременное излитие вод, отслойка плаценты, гипертонус миометрия и т.д.).

В акушерской практике из ПГ наиболее часто используются ПГЕ2 (динопростон), реже – ПГЕ1 (мизопростол), который практически исключительно применяется для интравагинального введения. Редко используются в настоящее время ПГF2 α из-за более высоких терапевтических доз, которые приводят к повышению частоты побочных эффектов и снижают эффективность.

Эффективность однократного применения ПГ зависит от дозы, способа применения (интравагинального, интрацервикально или экстраамниально) и фармацевтической формы препарата (таблетки, суппозитории, гели). При повторном применении ПГ эффективность созревания шейки матки существенно увеличивается. Так, например, при ежедневном введении вагинальных свечей с 0,1 мг энзапроста (ПГF2 α) созревание шейки матки наблюдается у 92,2% рожениц. При этом интервал между процедурами авторы используют весьма различный (как правило, это 4-6-часовой интервал). Большие интервалы (1-2 суток) используются в амбулаторной практике.

Используемые в практической медицине дозы и кратность их введения подобраны так, чтобы при максимальной эффективности было минимальное количество побочных эффектов. В целом из осложнений наиболее часто встречается гипертонус матки: от 0,8% до 1,6-3,6%. Значительно чаще возникают частые схваткообразные боли внизу живота, в пояснице (до 38%), которые не влияют на состояние здоровья матери и плода и не требуют врачебного вмешательства.

Для назначения ПГ есть противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, глаукома, серповидно-клеточная анемия, туберкулез, нарушение свертываемости крови, миома и пороки развития матки.

Учитывая вышесказанное, можно заключить, что простагландины обладают следующими достоинствами:


Наряду с отмеченными преимуществами использование ПГ имеет свои недостатки:


Что такое УЗИ молочных желез, когда и как оно делается и вредит ли диагностика здоровью?

Как известно, почти все заболевания легче побороть на начальной стадии, поэтому к профилактическим осмотрам следует относиться очень серьезно. Особенно это касается женщин – патологические процессы в молочных железах порой развиваются практически бессимптомно. УЗИ молочных желез – это безопасный, доступный и высокоинформативный метод обследования, который используют как для профилактического осмотра, так и для выявления различных заболеваний.

Что показывает УЗИ молочной железы и зачем его делают?

Ультразвуковое исследование, или УЗИ молочных желез, использует возможности высокочастотных звуковых волн для получения изображения. Не следует путать этот метод с рентгенографией – ионизирующее излучение при УЗИ-обследовании не используется, поэтому метод абсолютно безвреден и проводить обследование можно так часто, как требуется. Другое отличие УЗИ от рентгена – возможность получить изображение в режиме реального времени, а не только в виде снимка.

УЗИ молочных желез позволяет оценить структуру тканей, увидеть наличие кист и опухолей. Кроме того, под контролем УЗИ врач может взять пункцию из подозрительных образований для более детальной диагностики.

Данный вид исследований используется даже для уточнения диагноза, полученного при помощи маммографии. Некоторые патологические изменения на маммограмме могут быть не видны или сложны для интерпретации, поэтому в случае сомнений назначают дополнительно МРТ или ультразвуковое обследование.

УЗИ обладает целым рядом плюсов: это неинвазивное и безболезненное обследование, у которого практически нет противопоказаний. Его стоимость невелика, а аппараты для ультразвуковой диагностики имеются практически в каждой поликлинике – это делает УЗИ одним из самых доступных методов обследования. И в то же время он дает четкое представление о состоянии тканей.

Показаниями для УЗИ молочных желез являются:

  • Болезненность груди, огрубение сосков и выделения из них жидкости.
  • Изменения формы, размеров, контуров и состояния кожи груди.
  • Планирование беременности, беременность и лактация. В эти периоды за состоянием молочных желез нужно следить особенно внимательно.
  • Диагностика кист, опухолей и любых других новообразований, обнаруженных во время проведения других исследований.
  • Оценка состояния груди после травмы или воспаления.
  • Увеличение лимфатических узлов (подмышечных, над- и подключичных).
  • Оценка состояния силиконовых протезов после операции по увеличению груди.
  • Контроль эффективности лечения дисгормональных заболеваний молочных желез.

В какой день цикла и как часто можно делать УЗИ молочной железы

Никакой специальной подготовки к УЗИ молочных желез не требуется, однако для получения точных результатов важно проводить обследование в определенный день менструального цикла. Врачи рекомендуют первую половину цикла, то есть на 5 – 10 день. Это время является оптимальным для обследования, так как гормональный фон в первой половине цикла наиболее стабильный. Перед наступлением менструации гормональный фон очень высокий, и этот факт может исказить картину. Если женщина принимает гормональные контрацептивы или уже находится в состоянии менопаузы, время проведения УЗИ не имеет значения.

Как проводится ультразвуковое исследование

Аппараты УЗИ могут несколько различаться по внешнему виду, но принцип действия у них одинаковый. Прибор с помощью ультразвукового датчика испускает высокочастотные (от 1 до 18 МГц) звуковые импульсы. На границе между тканями с разным акустическим сопротивлением (например, между жидкостью и мягкой тканью) часть звуковых волн отражается обратно и воспринимается датчиком. Так и формируется изображение, которое затем выводится на монитор. Современные аппараты могут создавать как двухмерное, так и трехмерное изображение, а также показывать движущуюся объемную картинку – в сущности, это уже не столько снимок, сколько полноценное видео.

Обычно УЗИ молочных желез занимает около 30 минут и не сопряжено с какими-либо неудобствами или неприятными ощущениями. Пациентка раздевается до пояса, ложится на кушетку и закидывает руку за голову. На кожу груди наносится специальный гидрогель, который обеспечивает плавное скольжение датчика и его плотное соприкосновение с кожей. Врач перемещает датчик над обследуемой областью, звуковые волны проникают в ткани под разными углами, и на экран в реальном времени выводится изображение.

После обследования проводится анализ снимков и интерпретация результатов УЗИ врачом (как правило, рентгенологом). Это очень непростое дело, требующее от врача большого опыта и обширных знаний. В муниципальных поликлиниках иногда приходится ждать результатов несколько дней, в платных все проходит быстрее – нередко результаты можно получить прямо в день обследования. Заключение передают пациентке или направляют ее лечащему врачу.

Иногда после УЗИ молочных желез врач назначает еще одно такое же обследование. Чаще всего оно требуется для того, чтобы уточнить спорные результаты или же проследить динамику заболевания и оценить эффективность терапии.

Что лучше: маммография или УЗИ молочных желез, и чем они отличаются?

Зачем делать УЗИ, если можно сделать маммограмму, и наоборот? Оба метода широко используются для диагностики состояния молочных желез, и сами пациенты не видят между ними особой разницы. Однако она есть, и существенная.

Маммография – рентгенологический метод обследования, а УЗИ – ультразвуковой. УЗИ условно безопаснее, хотя доза облучения, которую человек получает при маммографии, ничтожно мала и сопоставима с облучением, которое мы получаем за день естественным образом. Беременным и кормящим маммографию назначают с осторожностью, но это скорее перестраховка.

И современные маммографы, и аппараты УЗИ последнего поколения дают картинку отличного качества. Разница состоит в принципе действия. Маммограф позволяет оценить состояние тканей молочных желез, в то время как при помощи аппарата УЗИ можно обследовать также прилегающие лимфоузлы. УЗИ также весьма информативно при анализе изменений, которые невозможно рассмотреть на маммограмме по анатомическим причинам (например, при близком расположении к грудной стенке). Маммография же лучше всего подходит для диагностики внутрипротоковых образований.

Сам вопрос «что лучше – маммография или УЗИ молочных желез?» некорректен – это не взаимоисключающие, а взаимодополняющие методы обследования.

Оцените статью
Добавить комментарий