ВИЧ при туберкулезе

ВИЧ при туберкулезе

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Авторизация
Восстановление пароля

  • Главная
  • Образ жизни
  • В чем кроется опасность туберкулеза для ВИЧ-инфицированных?

Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?

Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) инфекционное заболевание, возбудителем которого является микробактерия туберкулеза (МБТ). Эти микроорганизмы достаточно распространены в воде, почве, среди животных и людей – в силу своей относительной устойчивости к воздействию внешних факторов. Наиболее благоприятная для МБТ среда обитания – помещения с недостаточной освещенностью.

Заразиться микробактерией туберкулеза можно:

· воздушно-капельным путем от больного с открытой формой заболевания

· через свежее молоко больных животных.

Если иммунная система человека функционирует нормально, то при попадании в организм возбудитель переходит в неактивную форму и может оставаться в таком состоянии довольно длительное время, сохраняя при этом жизнеспособность.

Сегодня почти треть населения планеты инфицировано МБТ, но само заболевание у них не развивается, благодаря хорошо действующим защитным силам организма. О туберкулезе же свидетельствует появление клинической симптоматики указывающей на поражение одного или нескольких органов.

Проявляется заболевание внелегочными и легочными формами, последние из которых считаются наиболее опасными. У ВИЧ-инфицированных взрослых в большинстве случаев развиваются внелегочные формы ТБ:

ВИЧ-инфицированные дети, чаще заболевают:

Почему туберкулез опасен для людей с ВИЧ-инфекцией?

Как известно, вирус иммунодефицита человека поражает Т-хелперы, на поверхности которых находиться антиген CD4+, за счет чего клеточный иммунитет значительно снижается и перестает полноценно отвечать на активность тех или иных микроорганизмов. Следовательно, если ВИЧ-инфицированный человек является носителем неактивных МБТ или заражается ими при неблагоприятных условиях, то в 50% случаев происходит развитие туберкулеза. Это зависит от степени иммунодепрессии, чем она больше, тем выше риск развития ТБ. Именно поэтому ВИЧ-инфицированным следует тщательно следить за своим иммунным статусом, чтобы столь коварное заболевание, как туберкулез, не смогло проявиться внезапно.

Туберкулез опасен для ВИЧ-инфицированного своим воздействием на вирус иммунодефицита человека, который начинает более активно реплицироваться (размножаться) создавая угрозу прогрессирования основного заболевания – ВИЧ в СПИД. Именно по этой причине человеку живущему с ВИЧ-инфекцией находиться в одном помещении с больным ТБ очень не желательно. По степени риска передачи возбудителя на первом месте стоит бациллярная легочная форма заболевания, на втором – абациллярная легочная форма, на третьем – внелегочная форма ТБ.

Туберкулез можно вылечить!

Чем раньше будет выявлен туберкулез, тем больше шансов на его успешное излечивание. Именно поэтому, многие ученые работают, сегодня созданием наиболее точных алгоритмов и скринингов, благодаря которым станет возможным выявление ТБ на ранних стадиях.

На основе восьми ВИЧ-клиник Вьетнама, Таиланда и Камбоджи было проведено исследование (Massachusetts Medical Society, 2010) по выявлению клинических симптомов-предикторов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей. Результаты исследования показали, что чаще всего для ТБ характерны:

· длительно протекающий кашель (2-3 недели).

Также достоверными симптомами-предикторами является одновременное наличие у больного кашля, лихорадки и ночного пота. Именно поэтому к подобным симптомам нужно относиться крайне внимательно.

На ранних стадиях, ТБ у ВИЧ-инфицированных достаточно эффективно лечиться современными противотуберкулезными препаратами. Лечение проходит под наблюдением фтизиатра, инфекциониста, а при необходимости специалиста по ВИЧ-инфекции.

По времени, лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может занять 6-8 месяцев. При этом очень важно придерживаться точно предписанной схемы приема противотуберкулезных препаратов, которые, как правило, назначаются на фоне проведения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Взаимодействие противотуберкулезной терапии с ВААРТ препаратами

Главный противотуберкулезный препарат – рифампицин – действует на некоторые ферментные системы печени таким образом, что начинается активное разрушение препаратов ВААРТ. Из-за этого концентрация в крови противовирусных препаратов заметно снижается. Также на рифампицин могут воздействовать ферменты печени, благодаря усилению или угнетению их работы препаратами ВААРТ. В связи с этим применяются определенные схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, использование которых дает возможность улучшить здоровье больного.

Если у ВИЧ-инфицированного, туберкулез впервые выявлен в активной форме, то его лечение проводиться в первую очередь. В случае значительного снижение иммунитета противотуберкулезная терапия и ВААРТ осуществляется одновременно.

Наиболее благоприятная схема лечения представляет собой проведение интенсивного лечения туберкулеза, и только потом присоединение ВААРТ. Подобное возможно при нормальном уровне лимфоцитов в крови и предотвращает развитие синдрома иммунной реконструкции. Правильное аккуратное лечение делает возможным излечение ТБ у ВИЧ-инфицированного даже на поздних стадиях СПИДа.

Необходимость регулярной диспансеризации

После лечения туберкулеза в стационаре, пациент направляется под наблюдение врачей в противотуберкулезный диспансер, где осуществляется амбулаторное лечение и дальнейшая диспансеризация. Также возможно направление больного к фтизиатру центра СПИД, для проведения необходимых обследований выявляющих рецидивы.

Обследуя пациентов на наличие у них первичного или вторичного туберкулеза, сегодня используют рентгенографию органов грудной полости и туберкулиновую пробу Манту. В случае необходимости исследуются выделения больного – мокрота, моча, плевральный выпот – для выявления в них МБТ.

Взаимодействие врача и пациента дает максимально эффективные результаты лечения.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

В начале третьего тысячелетия глобальными медико-социальными проблемами в мире являются СПИД и туберкулёз. СПИД представляет собой терминальную стадию заболевания, вызванного вирусами иммунодефицита человека. Наиболее часто клиническое проявление СПИДа — это инфекционные заболевания, вызванные «оппортунистической» микробной и грибковой флорой. Среди них наиболее значимые — туберкулёз и микобактериозы, обусловленные M.tuberculosis avium, intracellularae и другими атипичными бактериями.

Сегодня на планете ежедневно появляются 8,5 тысяч новых случаев ВИЧ-инфицированных людей. [3]. Глобальный рост заболеваемости туберкулёзом в период эпидемии СПИДа стал причиной создания ВОЗ новой программы «СПИД и туберкулёз». По данным ВОЗ, в мире насчитывается 5,6 миллионов человек, инфицированных как туберкулёзом, так и ВИЧ, причём в Европе туберкулёз зарегистрирован у 5-15% больных СПИДом, а в развивающихся странах — у 40%, при этом смертность возрастает до 43-98% у больных, инфицированных ВИЧ и туберкулёзом. [6].

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России продолжает усугубляться. Число выявленных за 2000 год инфицированных ВИЧ увеличилось в 300 раз по отношению к 1995 году.

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией начиная с 1996 года явилось быстрое распространение вируса при внутривенном введении наркотиков. До 1995 года такой путь роста инфекции в России не регистрировался.

На конец 2000 года в России в центрах по профилактике и борьбы со СПИДом на учёте состоял 78 571 больной; среди последних туберкулёз в форме вторичного заболевания зарегистрирован у 753 человек, что составляет почти 1%.

Лица, одновременно инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, подвержены высокому риску заболевания, так как ежегодная вероятность возникновения туберкулёза равна 5-10%, в то время как у остального контингента она не превышает 10% в течение всей жизни.

Анализируя возрастную характеристику больных инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, становится ясно, что в 90% случаев заболевают мужчины и около 10% — женщины. Обращает на себя внимание высокий удельный вес молодёжи, заболевшей двойной инфекцией в возрасте от 21 до 30 лет — 50%, для которых характерны высокая инфицированность туберкулёзом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение — с другой. Следственно, эти лица являются наиболее высокой группой риска по выявлению двойной инфекции.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа.

Первичная профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза.

В связи с этим необходимы следующие действия.

Первый этап профилактики

  1. Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц, ухаживающих за такими больными, путём:
    • организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах, ИТУ и т.д.;
    • демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней).
  2. Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.
  3. Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными, основным аспектам фтизиатрической помощи.
  4. Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении в ИТУ и т.д.

Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап профилактики

Второй этап для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующим образом:

  1. Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.
  2. Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создаётся R-архив).
  3. При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тест на тубинфицированность, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на МБТ.
  4. 4. Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза.

Третий этап профилактики

Третий этап предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась, и должен включать:

  1. Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
  2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных.
  3. Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

Проблема сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приёма препаратов данным контингентом больных. [11]. В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулёза. [11, 10]. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии. [1, 8].

Патогенез

Патогенез туберкулёза у ВИЧ-инфицированных остается не вполне ясным. Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространение в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных представляют собой либо впервые развившиеся поражения, либо результат экзогенной инфекции. [5]. Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, была подтверждена в 53-60% случаев. [1, 3, 11].

Взаимоотношения между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Значительное подтверждение и снижение количества CD4-лимфоцитов у больных сочетанной инфекцией сопровождается ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усилением размножения в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулёза. [7]. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ. Это, в свою очередь, предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. [3, 11].

Клинические и морфологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулёза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулёз относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество CD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. [9]. В норме число таких клеток варьирует от 500-2000×10 9 л –1 . По мере снижения их количества в крови до 200×10 9 л –1 наряду с легочными формами поражения всё чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулёза. Милиарный туберкулёз и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100×10 9 л –1 и ниже. [10].

Туберкулёзные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы лёгких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы. Нередко у ВИЧ-инфицированных больных вместо милиарных высыпаний на R-граммах лёгких обнаруживались диффузные инфильтративные затемнения. Нарушения питания, весьма характерных для больных СПИДом, ещё более изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулёза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией.

Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, рассматриваются как главные отличительные особенности туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных. Их обнаружение должно вызвать подозрение на иммуннонекомпетентность даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. Развитие менингита весьма характерно для ВИЧ-положительных больных. Показательно, что экссудативный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Не только ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза, но и сам туберкулёз способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Химиотерапия

Пока ещё немногочисленные исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулёза у ВИЧ инфицированных больных подтвердили столь высокую её эффективность, как и у ВИЧ отрицательных пациентов. [2]. Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулёзной терапии, а объясняются развитием другой оппортунистической инфекции. Высокая эффективность противотуберкулёзной терапии в определенной степени связана с одинаковой фармакокинетикой изониазида, рифампицина и пиразинамида, отмеченной как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. [4, 8].

У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. [10]. Изониазид и рифампицин оказывают на них более выраженное гепато- и гематоксическое действия. Однако исключение рифампицина заметно снижает эффективность лечения туберкулёза. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина.

Стойкость достигнутых результатов противотуберкулёзной терапии ещё не уточнена. Большинство авторов указывают на более высокую частоту рецидивов и обострений туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, что непосредственно связано со степенью подавления клеточного иммунитета. [6].

Особенным аспектом лечения больных туберкулёзом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов в виде три-терапии: криксиван — ингибитор, подавляющий ВИЧ, появление которого в 1995 году стало «прорывом в медицине», подавляет репликацию вируса. Начинают с 800 мг каждые 8 часов — 2,4 г в сутки. Этот препарат хорош в сочетании с ретровитром и эпивитром. Антиретровирусные средства проникают в инфицированную ВИЧ клетку, блокируют синтез провирусной ДНК.

Дозировка — 150 мг 4 раза в день (суточная доза — 0,6 г). Стоимость три-терапии составляет 10 тысяч долларов.

Читайте также:  Долак: инструкция по применению таблеток и раствора

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Однако в результате этих сдвигов нередко отмечается и парадоксальные реакции в виде обострения туберкулёзного процесса на фоне проводимого лечения.

Традиционная терапия туберкулёза у больных в термальной стадии оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекций и осложнений СПИДа (пневмоцистные пневмонии). На первом этапе лечения ВИЧ+туберкулёза чаще применяют комбинацию: канамицин + протионамид + таривид или протионамид + таривид + мак-саквин.

На втором этапе назначают 2 АБП — протионамид + пиразинамид + этамбутол до 18 месяцев. В настоящее время назначение антиретровирусных средств считается необходимым элементом лечения туберкулёза у больных СПИДом.

Выводы

  1. Двойная инфекция ВИЧ+туберкулёз чаще всего встречается среди молодых мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается наркоманией и большими распространенными процессами.
  2. Больные сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулёз являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулёза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов, вследствие чего их лечение необходимо проводить в стационарных условиях.
  3. Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьёзным препятствием для проведения противотуберкулёзного лечения в полном объёме, характерном для интенсивной фазы.
  4. Плевриты туберкулёзной этиологии у таких больных отличаются злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункции.
  5. Необходимо проводить лечение ретровирусной инфекции совместно с туберкулёзной инфекцией.

Литература

  1. Белозеров Е.С., Клебанов Я.А., Сапарбеков М.К. // СПИД, Алма-Аты, 1995.
  2. Греймер М.С., Рахманова А.Г., Чайка Н.А. и др. // Туберкулёз и СПИД, СПб, 1991.
  3. Карачунский М.А. // Туберкулёз при ВИЧ-инфекции — Проблемы туберкулёза, 2000., №1, с. 47-49.
  4. Казанцева А.П., Матковский B.C. // Туберкулёз у ВИЧ инфицированных — Справочник по инфекционным болезням, М, 1985 г., с. 264.
  5. Кравченко А.В. и др. // Терапевтический архив, 1997, Т. 68, №4, с. 69-71.
  6. Наркевич М.И., Фролова О.П., Кочетков Н.М. // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998, т.2, №2, с. 76-79.
  7. Потемина Л.П., Рахманова А.Г. // Проблемы инфекционных патологий в районах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, сб. тез., 1998, с. 23-24.
  8. Приймак А.А., Рахманова А.Г. и др. // Журнал микробиологии, 1999, №1 с. 67-69.
  9. Семенцов И.Я. // Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2000, №2, с. 48-49.
  10. Фролова О.П. и др. // Эпидситуация среди больных ВИЧ инфекцией в России и система мер его профилактики — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 31-33.
  11. Хауадамова Г.Т., Аруинова Б.К. и др. // Особенности течения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 34-35.
  12. Хоменко А.Г. // Туберкулёз, М, 1996.

© 2010—2021, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Вич и туберкулез — опасно, очень опасно.

24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулезом.

Ежегодно число заболевших растет, и в России ситуация по туберкулезу остается неблагополучной. Особую угрозу это заболевание представляет из-за появления его лекарственно устойчивых форм, а также из-за распространения ранее неизвестных форм. Все чаще медикам приходится сталкиваться с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Эти два социально обусловленных заболевания имеют много общего, взаимно дополняя и усиливая друг друга.

Сегодня о том, чем опасно такое сочетание, наша беседа с заместителем главного врача по медицинской части Челябинского областного противотуберкулезного диспансера, врачом-фтизиатром высшей категории, кандидатом медицинских наук Валентиной Охтяркиной.

— Валентина Вячеславовна, почему больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом?

— Дело в том, что туберкулез любит иммунодефицитные состояния, когда организм не защищен. Иммунодефицит бывает обусловлен разными факторами — социальными, медицинскими. Вирус иммунодефицита человека приводит к гибели иммунных клеток, вызывая развитие синдрома приобретенного иммунодефицита. Поэтому эти больные рассматриваются как группа риска по туберкулезу.

У нас в области большая часть этих пациентов дожила до состояния иммуно-дефицита, то что называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). И самое частое заболевание у них — это туберкулез. Он опережает все СПИД- индикаторные болезни на 2 — 3 года, это мировая статистика. В России туберкулез является ведущей причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. И это для нас новая огромная группа риска.

— То есть эти люди могут как легко заразиться туберкулезом, так и их собственное заболевание может дать проявиться туберкулезу?

— Действительно, пациент с ВИЧ-инфекцией более подвержен риску заразиться при контакте с больным туберкулезом в силу своего сниженного иммунного статуса. Иммунитет при туберкулезе нестерильный, то есть он поддерживается постоянным нахождением в организме микобактерий туберкулеза. Им инфицирована большая часть взрослого населения в нашей стране, но при этом мы не больны. Мы не заболеваем туберкулезом, потому что у нас нормальный иммунный статус. Но как только по различным причинам он начинает снижаться, риск заболеть туберкулезом резко повышается. Это и является главной причиной повышенной заболеваемости туберкулезом пациентов с ВИЧ-инфекцией.

— Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных отличается от обычного?

— Да, есть существенные различия туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, или так называемого «СПИД-ассоциированного туберкулеза». Во-первых, это клинические проявления заболевания. Если при обычном туберкулезе преобладают жалобы на слабость, потливость, кашель, возможно кровохарканье, и все эти симптомы нарастают постепенно, то на поздних стадиях ВИЧ-инфекции клиника очень острая. У больных возникает лихорадка с температурой 38 — 39 0 С, они худеют на 10, 20, иногда и 30 килограммов, у части пациентов наблюдается увеличение подмышечных или шейных лимфоузлов, и при этом крайне редко отмечается кровохарканье. Во-вторых, есть различия в рентгенологических проявлениях туберкулеза. В-третьих, очень часто наблюдается сочетание туберкулеза легких с туберкулезным поражением других органов (лимфоузлы, кости, суставы, поражение нервной системы) или другими вторичными заболеваниями при СПИДе.

Самое неблагоприятное, что даже при такой клинике рентгенологические проявления туберкулеза могут быть минимальными или их может совсем не быть очень долгое время. И если пациент обращается к участковому терапевту, и при этом еще и скрывает, что у него ВИЧ, выявить туберкулез крайне сложно. Обычно эти больные в очень тяжелом состоянии попадают в стационары. Но даже там умудряются скрывать свой ВИЧ-статус.

— Получается, нового подхода требует диагностика?

— Объем обследования пациента формирует врач, поэтому врачам всех специальностей необходимо знать об этих особенностях, в том числе и о рентгенологических признаках заболевания.

— Для этого необходима дополнительная подготовка?

— Мы совместно с областным Центром по профилактики и борьбе со СПИДом эту работу проводим уже на протяжении нескольких лет. Сначала это были совместные семинары для фтизиатров и инфекционистов, и мы очень хорошо слышим друг друга. Сегодня всем понятно, что эту проблему нельзя сконцентрировать только между этими двумя специальностями, и мы активно привлекаем к этой проблеме всех врачей первичного контакта из стационаров и поликлиник.

В октябре прошлого года у нас прошла большая конференция на эту тему, куда мы пригласили заместителей главных врачей по медицинской части районных и крупных многопрофильных больниц, чтобы заострить проблему и выработать определенную позицию по обследованию и лечению таких больных.

— Валентина Вячеславовна, вы сказали, что ВИЧ-инфицированные порой скрывают свой статус даже при обращении в больницу. В этом опасность для окружающих, но ведь и для них самих. Или когда у ВИЧ-инфицированного пациента генерализованная форма туберкулеза, ему уже все равно, он обречен?

— Нет, это совершенно не значит, что человек обречен. Напротив, есть такая особенность, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции препараты лучше проникают в организм и быстрее оказывают свое воздействие. А препараты сейчас очень хорошие. Поэтому если человек знает, что у него ВИЧ-инфекция, необходимо своевременно обратиться в областной Центр по профилактики и борьбе со СПИДом к врачам–инфекционистам, которые непосредственно занимаются этим заболеванием.

Ни при каких обстоятельствах нельзя скрывать свой ВИЧ-статус, потому что в этом случае обследование идет по другому алгоритму, оно затягивается, и к истинному диагнозу — туберкулезу можно прийти очень поздно. Когда больные своевременно обращаются в Центр по профилактики и борьбе со СПИДом, их направляют на консультацию к фтизиатру, а затем в случае выявления туберкулеза в противотуберкулезный диспансер, прогноз в плане выздоровления достаточно оптимистичный.

— Есть ли у нас новые методы диагностики для выявления туберкулеза у больных с поздней стадией ВИЧ?

— В настоящее время в нашей области достаточно обновлен парк рентгеновско- го и лабораторного оборудования, которое играет важную роль в диагностике туберкулеза. Стала более доступной компьютерная томография. Появилась ПЦР диагностика туберкулеза. Что касается препаратов для лечения заболевания, то ими мы обеспечены в достаточном количестве. Все, что нужно для лечения туберкулеза, в нашем арсенале сегодня есть, поэтому важно, чтобы те пациенты, кому это необходимо, до нас дошли как можно быстрее, независимо от наличия или отсутствия у пациента ВИЧ-инфекции.

Призываю всех регулярно (желательно не реже одного раза в год) проходить флюорографию, а при необходимости дообследоваться. Все фтизиатры — неравнодушные люди, и они обязательно постараются помочь.

Туберкулез и ВИЧ

Открытая и закрытая формы. Коинфекция: ВИЧ и туберкулез. Как лечат туберкулез. Профилактика.

Сейчас туберкулез называют лидером по смертности среди инфекционных заболеваний. Ежегодно от него умирают около 2 млн человек, более 200 тысяч из которых — дети. При этом заболевают каждый год, по данным ВОЗ, около 10 миллионов человек. В 80-90% случаев при туберкулезе поражаются органы дыхания, однако очаги поражения могут находиться и в других органах. Внелегочные формы встречаются существенно реже и могут дать о себе знать лишь спустя десятилетия после заражения.

Палочка может также атаковать:

  • кожу и подкожно-жировой слой
  • глаза
  • кости и суставы
  • мозг и нервную систему
  • лимфатические узлы
  • сердце
  • мочеполовую систему
  • органы пищеварения

Туберкулез протекает в открытой и закрытой формах. Заразна только первая. В этом случае в мокроте больного присутствуют бактерии, и он способен передать палочку еще 10-15 людям. В противотуберкулезном диспансере проводят анализ, в ходе которого выявляют, есть ли в мокроте больного бациллы и является ли он опасным для окружающих. Выявить заболевание возможно и с помощью флюорографии, рентгена или компьютерной томографии.

Внелегочную форму обнаружить гораздо сложнее — участки разрушения тканей либо совсем отсутствуют, либо не имеют связи с бронхами. Часто закрытая форма туберкулеза маскируется под простуду, авитаминоз и «синдром хронической усталости». Для ее выявления могут провести биопсию, отдельно исследовать органы с помощью КТ, УЗИ и МРТ или назначить стандартное лечение и после оценить результаты.

ВИЧ + туберкулез

Примерно 12-14 млн населения нашей планеты инфицированы одновременно ВИЧ и микобактериями туберкулеза. Такое сочетание особенно опасно, это фактически бомба для иммунитета. Но излечение возможно даже в этом случае. Важно, чтобы в период лечения туберкулеза пациент получал антиретровирусную терапию (АРВТ), если по каким-то причинам он не принимал ее ранее. Поскольку туберкулез более опасен для ВИЧ-положительных людей, им в качестве профилактики рекомендуют делать флюорографию дважды в год как группе риска. Кроме того, на поздних стадиях ВИЧ проба Манту и Диаскинтест показывают отрицательные значения и не реагируют на палочку, поэтому в таких случаях эффективными методами диагностики могут стать компьютерная томография с контрастным веществом и ПЦР.

Так как вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-инфицированного человека в 20-30 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей, пациентам с низким уровнем лимфоцитов назначают химиопрофилактику. Это либо монотерапия одним препаратом, либо комбинированное лечение, которое не дает инфекции перейти в болезнь.

Заболеть туберкулезом не просто

Чаще всего инфекция передается от больного легочным туберкулезом, который не получает достаточного лечения. По данным ВОЗ, треть населения мира инфицирована бактериями туберкулеза, но пока еще не заболела им и не может передавать болезнь. Так, бактерия, подавляемая иммунитетом, может прожить в организме много лет. Вероятность заболеть у таких людей от 5 до 15% (в зависимости от иммунитета), но сильный стресс, недостаточное потребление витаминов и полезных веществ, плохой сон, курение, диабет или заболевания иммунитета могут спровоцировать болезнь.

Когда человек с открытой формой туберкулеза кашляет или чихает, он распространяет взвесь частиц с бактериями. Если в организм здорового человека попадет одна такая бактерия, она, скорее всего, не осядет в легких, а выйдет при выдохе или погибнет. Если же скопление микобактерий туберкулеза слишком велико, то при вдохе они, вероятнее всего, останутся на задней стенке горла, откуда попадут в желудок и кишечник, где и погибнут.

В целом, заболеть туберкулезом не так-то просто, должен совпасть целый ряд факторов: идеальный размер капельки с бактериями, идеальная взвесь бактерий в этой капельке и сниженный иммунитет. И даже в этом случае, активная фаза болезни может миновать. В больницах и диспансерах принято считать, что палочка передается через общую посуду, рукопожатия, одежду и постельное белье. Эти принципы изоляции сохранились с давних пор, несмотря на то, что давно доказано обратное.

Однако риск заражения возможен, если зайти в помещение, где недавно находился больной. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы оно хорошо проветривалось.

Как лечат туберкулез?

Важно помнить, что туберкулез излечим. Основа его лечения — антибактериальная химиотерапия четырьмя препаратами: рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. Эти препараты оказывают воздействие на бациллы, предотвращают привыкание и не дают палочке мутировать. Лечение обычно занимает от 6 до 8 месяцев. Для эффективной терапии необходима поддержка врача и постоянное наблюдение. При приеме курса важно соблюдать все предписания специалистов, чтобы не распространять болезнь дальше и избежать рецидива.

Однако, если не принимать таблетки в одно и то же время суток, концентрация препарата в организме снижается и бактерия получает шанс на развитие множественной лекарственной устойчивости (резистентности). Такой туберкулез не чувствителен к изониазиду и рифампицину и требует лечения препаратами так называемого второго ряда (терапия, основанная на других препаратах, к которым у штамма нет устойчивости).

Профилактика

К сожалению, полностью защититься от туберкулезной инфекции нельзя, но можно предотвратить развитие болезни или постараться выявить ее на ранней стадии. Наши легкие не имеют нервных окончаний, поэтому «почувствовать» туберкулез невозможно. Зато плановая ежегодная диспансеризация и флюорография способны обнаружить болезнь до начала осложнений.

В настоящее время в России новорожденных прививают вакциной БЦЖ, ее делают из искусственно выращенной ослабленной туберкулезной палочки. Привитые дети либо получают иммунитет, либо не имеют возможности заболеть тяжелой формой туберкулеза.

Ревакцинация считается спорной из-за того, что БЦЖ в некоторых случаях может вызывать у взрослых осложнения. Поэтому подростки и взрослые люди находятся в группе риска.

Самые простые, но самые важные способы профилактики заболевания — это здоровый образ жизни, отсутствие хронического психоэмоционального стресса, хороший сон и качественное питание.

Читайте также:  Шизофрения поддаётся лечению: современные методики

Особенности течения туберкулеза кишечника у больного с ВИЧ-инфекцией

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Опубликовано в

Дата публикации: 23.04.2018

Статья просмотрена: 987 раз

Библиографическое описание:

Шпрыков, А. С. Особенности течения туберкулеза кишечника у больного с ВИЧ-инфекцией / А. С. Шпрыков, С. А. Махова, И. А. Панышева. — Текст : непосредственный // Новые задачи современной медицины : материалы V Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2018 г.). — Казань : Молодой ученый, 2018. — С. 13-17. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/253/14137/ (дата обращения: 24.02.2021).

Представлен клинический случай течения туберкулеза кишечника у пациента с ВИЧ инфекцией. Особенностью случая являются неспецифические клинические проявления, трудности морфологической и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: туберкулез кишечника; генерализованный туберкулез; туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции.

Актуальность. По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в 20–30 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависит от тяжести заболевания, и определяется степенью супрессии иммунного ответа, поэтому нетипичные клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у таких больных начинают проявляться в периоды значительного снижения количества CD4+ лимфоцитов. Чем глубже иммунодефицит, тем чаще встречается генерализованный туберкулез множественной локализации. Внелегочные проявления регистрируются у 30–70 % больных. Примерно в 2/3 случаев встречается туберкулез желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией в тонкой кишке и илеоцекальной области. Зачастую единственными симптомами болезни являются длительные боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул с примесью крови. Всё это обуславливает трудности в диагностике между туберкулезом кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) на фоне ВИЧ-инфекции.

Клинический случай. Мужчина 34 лет поступил на стационарном лечении в ГБУЗ НО «НОКПД» 19.10.17г. Из анамнеза жизни известно, в течение последних 10 лет пациент злоупотреблял алкоголем и наркотиками (на данный момент вредные привычки отрицает). В анамнезе с 2000 г хронический вирусный гепатит С, с 2001 г ВИЧ-инфекция IV В стадии (CD4+ — 75 кл/мкл, АРВТ с июня 2017 г). Контакт с больным туберкулезом не установлен. Проведено обследование контактных, больных туберкулезом не выявлено. В местах лишения свободы не был. Социально-бытовые условия благоприятные. Проживает в квартире с женой, 2 детьми.

Анамнез заболевания. Заболел в декабре 2016 года, когда появился частый кашицеобразный стул (5–6 раз в сутки) с примесью крови, незначительные боли в правой половине живота. К врачу обратился в мае 2017 года, когда появилось повышение температуры до 38,0°С, чаще в вечерние часы, ознобы, ночная потливость, общая слабость.

С 25.05.17 по 05.06.17 получал стационарное лечение в Арзамасской ЦРБ, колоноскопия от 25.05.17 — опухолевидное образование, суживающая просвет кишки, гистологическое исследование: больше данных за воспалительные изменения. Рентгенография органов грудной клетки от 26.05.17 — патологии не выявлено. Установлен диагноз: язвенный колит, осложненный кровотечением. Получал лечение: сульфасалазин, амикацин, преднизолон, цефтриаксон, гемостатическую терапию. Следующая госпитализация в Арзамасскую ЦРБ с 16.06.17 по 06.07.17, где проведена 21.06.17 повторная колоноскопия: язвенный колит, не исключена малигнизация. Гистологическое исследование из печеночного угла ободочной кишки: картина хронического колита с обострением. Проведена вновь колоноскопия 24.07.17: выявлено новообразование восходящей ободочной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК)? По результатам биопсии: фокусы некроза и выраженная воспалительная инфильтрация, данных за опухоль нет. Для дальнейшей диагностики пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в НОКБ им. Семашко, где находился с 31.07.17 по 11.08.17. Установлен диагноз: язвенный колит, поражение толстой кишки, обострение. Повторная колоноскопия не была проведена из-за плохой подготовки пациента. В лечении: сульфасалазин, метрогил, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения стул нормализовался, но субфебрильная температура сохранялась. В Арзамасе амбулаторно вновь была проведена колоноскопия 06.09.17: новообразование слепой кишки, НЯК? Гистологическое исследование измененной слепой кишки: фрагменты некротизированной фиброзной ткани, без слизистой оболочки с наличием выраженной диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, а также небольшими эпителиоидными гранулемами с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. На амбулаторном приёме 18.09.17 в обеих подмышечных областях пальпировались множественные лимфоузлы (10*10 мм, 15*10 мм), безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. Остальные группы лифоузлов не увеличены. 20.09.17 проведена пункция левого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: клеточные элементы отсутствуют. При исследовании пунктата ПЦР-РВ — ДНК МБТ не обнаружена. В кале и мокроте КУМ не обнаружено, ПЦР-РВ ДНК МБТ — не обнаружено. Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2 ТЕ 18.09.17 г. — папула 20 мм, диаскинтест (ДСТ) — папула 25 мм. ИФА (антитела IgG к МБТ): отриц. На рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено (20.09.17). Врачом фтизиатром рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, заключение от 5.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. Боли в животе, лихорадка, слабость сохранялись.

За последние 10 месяцев пациент отмечал похудание на 12 кг. Для дальнейшего обследования и лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ НО «НОКПД».

Объективно при поступлении. При поступлении жалобы на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, похудание. Костно — мышечная, дыхательная, сердечно — сосудистая система без особенностей. При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.

Результаты лабораторных методов обследования. В общем анализе крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез, анэозифилия, ускорение СОЭ (49 мм/ч). Биохимический анализ крови увеличение уровней АсАт, тимола и мочевой кислоты. Протеинограмма: диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение уровня β-, γ-глобулинов), повышение острофазных белков — С-реактивного белка и гаптоглобина. Цитология бронхоальвеолярного лаважа от 03.11.17: бронхиальный эпителий без признаков атипии с выраженной дистрофией. Бактериологическое исследование материала лимфоузла от 02.11.17: микроскопия (МСК) осадка КУМ+, ПЦР-РВ: ДНК МБТ обнаружена (концентрация ДНК МБТ в пробе 1,24Е+0,4). Биочип-результат анализа-Н, R-уст., Fq-чув. ВАСТЕК — отсутствие роста. Кал на скрытую кровь от 20.11.17: отрицательно. Бактериологическое исследование кала и мокроты от 20.10.17: МСК осадка — отрицательно, ПЦР-РВ: ДНК МБТ не обнаружена, ВАСТЕС — роста нет, посев плотные среды — отсутствие роста.

Результаты инструментальных методов обследования. МСКТ органов грудной клетки от 05.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. МСКТ органов брюшной полости от 20.11.17: КТ-признаки могут соответствовать колиту в области восходящего отдела ободочной кишки, с реактивными воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки, с медиастинальной лимфоаденопатией; гепатомегалия. Трахеобронхоскопия от 03.11.17: распространенный диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. УЗИ аксиллярной области от 26.10.17: в левой подмышечной области увеличенный лимфоузел 25х20 мм с признаками деструкции; в правой подмышечной области — без патологии.

Таким образом установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, IV В стадия, генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, МБТ «-», туберкулез кишечника, инфильтративно-язвенная форма, активная фаза, МБТ «-», туберкулезный лимфаденит левой подмышечной области, казеозная форма, фаза абсцедирования, МБТ «+» (в материале Н, R-уст., Fq-чув). IА группа диспансерного учета. Состояние после операции: нодулэктомия от 01.11.17 г.

Туберкулезный процесс в легких был обнаружен только при МСКТ органов грудной клетки: множественные, субплеврально расположенные, мелкие (1–3 мм), центролобулярные очаги без четких контуров в верхних долях обоих легких. Данная КТ-картина соответствует хроническому диссеминированному туберкулезному процессу.

За хронический диссеминированный туберкулез легких говорит подострое течение — субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, т. е. интоксикационный синдром.

Результаты лабораторных исследований говорят о длительно протекающем инфекционном процессе (нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия, повышение острофазных белков и гаптоглобина).

Также для хронического диссеминированного туберкулеза характерно наряду с поражением легких внелегочная локализация процесса, что и наблюдается у данного пациента (туберкулез кишечника, туберкулезный лимфаденит).

На основании данных объективного осмотра, УЗИ аксиллярной области, выполненной нодулэктомии и результатов посева — у пациента установлен туберкулезный лимфаденит, казеозная форма, фаза абсцедирования. Учитывая результаты обследования пациенту выставлен диагноз «туберкулез кишечника», однако, с учетом анамнеза, картины колоноскопии следует исключить ВЗК.

Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника и ВЗК. Туберкулез кишечника не имеет специфических проявлений (жалобы больного на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание), что затрудняет его диагностику и объясняет необходимость дифференцировать с ВЗК (в анамнезе стационарное лечение по поводу НЯК) и опухолью.

При гистологии атипичные клетки не были обнаружены, в следствии чего опухолевый процесс был исключен. Данные колоноскопии (слизистая поперечно-ободочной и нисходящей кишки бугристая, отечная, утолщена, в дистальном отделе поперечно-ободочной кишки множественные язвы, покрытые фибрином, псевдополипы, контактное кровотечение, в области печеночного и селезеночного угла инфильтративный циркулярный рост) необходимо дифференцировать с туберкулезом кишечника, НЯК, болезнью Крона (БК). Для НЯК характерно контактное кровотечение, неглубокие язвенные процессы, отсутствие сосудистого рисунка, истончение слизистой оболочки, а также непрерывность воспаления и поражения прямой кишки. У больного имеется сегментарное поражение, утолщение слизистой, прямая кишка в процесс не вовлечена, что исключает диагноз «НЯК». Данная картина поражения кишечника, характерна для БК. Типичными для БК признаками являются продольные язвы, афтозные язвы, симптом «булыжной мостовой», поражение аноректальной области, язвенные дефекты окружены практически неизмененной слизистой. У больного язвы окружены измененной слизистой (гиперемия, отек, узелковые образования), характерные для БК признаки при колоноскопии отсутствуют.

При гистологическом исследовании измененной слепой кишки обнаружены небольшие эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. Наличие гранулем без некроза является специфическим признаком болезни Крона, а гранулем с казеозным некрозом — туберкулеза. Следует учитывать вероятность ложноотрицательного результата биопсии, т. к. туберкулезные гранулемы располагаются глубоко в подслизистом слое.

Отсутствие положительной динамики на фоне неспецифического лечения с мая по октябрь 2017г в виде сохраняющихся болей в животе, слабости, субфебрильной температуры. Кроме того, принадлежность больного к группе риска по туберкулезу, данные МСКТ органов грудной клетки и туберкулинодиагностики позволяют заподозрить генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный лимфаденит, туберкулез кишечника.

Инфильтративно-язвенная форма поставлена на основании характерной картины колоноскопии: инфильтративный рост в печеночном и селезеночном углах, множественные язвенные дефекты, контактная кровоточивость.

Активная фаза поставлена на основании признаков активности процесса: жалоб, лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях, картины колоноскопии (свежие, незарубцевавшиеся язвы).

МБТ «-», т. к. бактериологические исследования кала методами МСК, ПЦР-РВ, ВАСТЕС, плотные среды — МБТ не выявлены.

Проводимая терапия. Учитывая генерализованный процесс, принадлежность к группе риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция), клинику, гиперэргические туберкулиновые пробы, ДСТ, картину диссеминированного процесса в легких по МСКТ, данным колоноскопии 26.10.17 была начата терапия противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид 10 % 6,0+ рифампицин 0,45+пиразинамид 2,0+ этамбутол 1,6). В связи с обнаружением по УЗИ в левой подмышечной области лимфоузла с признаками деструкции 01.11.17 проведена нодулэктомия в левой подмышечной области. Гистология удаленных лимфоузлов от 09.11.17: в лимфоузлах определяются эпителиоидноклетные гранулемы с казеозоподобным некрозом в центре. Гистологическая картина за туберкулезную этиологию воспаления в лимфоузлах. В материале лимфоузла МСК осадка — 1+КУМ, ПЦР-РВ ДНК МБТ обнаружена (концентрация 1,24Е+0,4), Н, R — уст., Fq — чувств., ВАСТЕС отсутствие роста. Учитывая устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину пациенту назначен IV режим химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Определена IА группа диспансерного учета, т. к. это больной с активной формой впервые выявленного туберкулеза.

На фоне проводимого лечения. У пациента отмечалось улучшение самочувствия, отсутствие лихорадки и крови в стуле, однако боли в животе сохранялись.

Заключение. ВИЧ-инфицированные больные относятся к группе риска по развитию туберкулеза. Выраженный длительный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями является особенностью течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с картиной недифференцированного колита на колоноскопии необходимо исключать в первую очередь туберкулезный процесс. Кроме того, необходимо помнить о качественной подготовке пациентов к колоноскопии, записи полученных материалов на информационные носители для последующего анализа, чтобы предотвратить повторные инвазивные процедуры.

  1. Павлунин А. В. Фтизиатрия: учебник / А. В. Павлунин, А. С. Шпрыков, Р. Ф. Мишанов. –– Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2017.
  2. Решетников М. Н. Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости / М. Н. Решетников и др. // Эндоскопическая хирургя. — 2014. — № 3. — С. 31–33.
  3. Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ инфекцией / З. Х. Корнилова, И. В. Луконина, Л. П. Алексеева // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 4.

Особенности протекания ВИЧ ассоциированного туберкулеза

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

  1. Туберкулез среди ВИЧ инфицированных
  2. ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе
  3. Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ
  4. Симптомы, свидетельствующие о двух недугах
  5. Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ
  6. Туберкулез и ВИЧ у детей
  7. Особенности назначаемого лечения

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

  • схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
  • высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
  • зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

  • вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
  • чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
  • до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

  • высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
  • средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
  • низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.
Читайте также:  Травы от выпадения волос.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

  • латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
  • активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

  • пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
  • пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
  • пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

  • интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
  • бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
  • увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
  • снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
  • нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
  • боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

  • стандартные процедуры:
  1. осмотр фтизиатра,
  2. общие клинические анализы крови и мочи,
  3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
  4. бактериологическое исследование мокроты,
  5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;
  • специальные процедуры:
  1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
  2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
  3. УЗИ органов брюшной полости,
  4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
  5. МСКТ органов грудной клетки,
  6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

  • Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
  • Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
  • Профилактические осмотры и обследования.
  • Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

ВИЧ при туберкулезе

Конец второго тысячелетия характеризовался ростом инфицированности и заболеваемости туберкулезом во всех странах мира, в том числе и в России. ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности». Одновременно с ростом заболеваемости туберкулезом глобальной проблемой стал рост ВИЧ-инфицирования и заболеваемости СПИДом.

Установлено, что в начале третьего тысячелетия около 6 млн человек в мире были инфицированы туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Ассоциация инфицирования туберкулезом, при котором развивается вторичный иммунодефицит на антигенное раздражение МВТ, с ВИЧ-инфекцией, при которой возникает первичный иммунодефицит на внедрение вируса иммунодефицита, вызывает частое и быстрое развитие двух заболеваний — туберкулеза и СПИДа.

Коморбидные состояния характеризуются острым, прогрессирующим течением, которое в течение 4—6 мес. приводит к летальному исходу. Туберкулез может присоединиться к ВИЧ-инфекции, к заболеванию СПИДом или возникнуть у ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом.

В развивающихся странах 30—50 % больных СПИДом страдают прогрессирующим туберкулезом органов дыхания. Туберкулез в современных условиях стал диагностироваться часто, появились тяжелые формы заболевания, заканчивающиеся летальным исходом не только в России, но и в странах Западной Европы, США. Сложившаяся ситуация в начале XXI в. ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.
Среди всех случаев заболевания туберкулезом 75 % приходится на наиболее трудоспособную часть населения (20—50 лет).

Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Из всех смертей в мире 25 % составляет смерть от туберкулеза. В настоящее время в мире ежегодно заболевает туберкулезом более 8 млн человек, ежегодно 3 млн человек умирают от него. В России ситуация по туберкулезу также напряженная. За период с 1991 по 1995 г. заболеваемость увеличилась на 70 %. Смертность от него в 1999 г. составила 20,1 на 100 тыс. населения.

В 2000 г. заболеваемость туберкулезом в России возросла до 90,7 на 100 тыс. населения. За эти годы увеличилось число лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. В пенитенциарных учреждениях ситуация с туберкулезом еще более сложна: заболеваемость туберкулезом за 1991 — 1995 гг. увеличилась на 65,6 %. Она превышает заболеваемость туберкулезом взрослого населения России более чем в 30 раз.

Все это свидетельствует о том, что туберкулез стал одной из проблем национальной безопасности страны. Доказано, что причинами роста заболеваемости туберкулезом являются ухудшение жизненного уровня, увеличение миграции населения из регионов с высокой болезненностью, недостатки в организации проведения противотуберкулезных мероприятий, а также влияние сопутствующей патологии внутренних органов и злоупотребление алкоголем.

СПИД впервые был описан в 1981 г. в США. С тех пор он поистине стал «чумой XXI века». По данным ВОЗ, с 1994 г. заболеваемость СПИДом приобрела масштабы пандемии. К 2000 г. число инфицированных ВИЧ на земном шаре возросло до 40 млн, а количество больных СПИДом достигло 18 млн. При этом прогнозируется рождение 5—10 млн ВИЧ-инфицированных детей. Согласно прогнозу экспертов ВОЗ, по ВИЧ/СПИДу к 2010 г. младенческая смертность ВИЧ-инфицированных достигла 75 %, а смертность детей до 5 лет — 100 %.

Возбудителем СПИДа (HIV) являются Т1-лимфотропные человеческие ретровирусы. В наибольшей концентрации они находятся в семенной жидкости, в крови, в слюне и в грудном молоке матерей. Они нестойкие в окружающей среде и быстро инактивируются спиртом, перекисью водорода и гипохлоритом натрия. Наиболее поражаемой возрастной группой является группа лиц до 25 лет (около 80 %).

В России эпидемия СПИДа началась со второй половины 1996 г. Бурный рост заболеваемости был обусловлен также возрастанием числа «инъекционных» наркоманов. В настоящее время этот рост прогрессирует. Так, за период с 1987 по 1997 г. среди граждан России было зарегистрировано 3 327 ВИЧ-инфицированных, из них — 1 657 наркоманы. К началу 1999 г. в России уже было 12 000 носителей ВИЧ-инфекции и 2 315 больных СПИДом. В 3-м тысячелетии продолжается рост числа носителей ВИЧ-инфекции и больных СПИДом.

В патогенезе СПИДа ведущим является поражение ретровирусами T1-лимфоцитов. Они вызывают необратимые нарушения иммунных механизмов, прежде всего со стороны клеточного звена иммунитета. ВИЧ-инфекция влияет на состояние защитных механизмов легких и на функцию альвеолярных макрофагов и моноцитов. При инфицировании у лейкоцитов резко снижается способность мигрировать в легкие. Одновременно с этим снижается синтез антител, интерлейкина-2, интерферона-у.

Это неблагоприятно сказывается на функции других эффекторных клеток и снижает местный иммунитет. Инфицирование ВИЧ отрицательно влияет на развитие туберкулеза. Поражение Т1-лимфоцитов изменяет взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушает дифференциацию макрофагов, кооперацию клеток в иммунном ответе и формирование специфических туберкулезных гранулем.

Группами повышенного риска являются гомосексуалисты, наркоманы, больные после гемотрансфузий и больные гемофилией. Ведущее место в распространении СПИДа имеют половые контакты с больными, особенно при наличии множественных половых партнеров без использования механических противозачаточных средств.

Клинические проявления СПИДа разнообразны. Заболевание может протекать в виде легочной, кишечной, церебральной, диссеминированной и недифференцированной форм.

Легочная форма СПИДа характеризуется развитием у больных пневмоцистной пневмонии. Последняя проявляется одышкой, влажными хрипами, жестким везикулярным дыханием. Рентгенологически в легочной ткани определяются рассеянные инфильтраты. Такая пневмония часто сочетается с саркомой Капоши, криптоспоридиозом и токсоплазмозом.

Кишечная форма связана с размножением криптоспоридий в желудочно-кишечном тракте. Она проявляется диарейным синдромом в течение 1—2 мес. и более, потерей массы тела. При этом наблюдается выраженная устойчивость возбудителя к лечению обычными антибиотиками.

При церебральной форме выявляются опухоли мозга (лимфомы), энцефалиты, менингиты, абсцессы мозга. В ряде случаев у больных развиваются сосудистые поражения мозга. Они являются следствием развивающейся при СПИДе тромбоцитопении.

Диссеминированные формы СПИДа проявляются развитием генерализованной вторичной инфекции с одновременным поражением нескольких органов или систем. Поражение их вызывается токсоплазмозами, цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса, условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Кроме того, диссеминированные формы могут проявиться синдромом Капоши — опухолью, сочетающейся с пневмоцистной пневмонией и другими вторичными инфекциями.

При СПИДе саркома Капоши наблюдается у людей молодого возраста. Очаги поражения при ней определяются не только на коже туловища, но и на верхних конечностях, на слизистых оболочках конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта и гениталий.

Недифференцированные формы СПИДа характеризуются умеренной лихорадкой, снижением трудоспособности, потерей массы тела, увеличением лимфатических узлов.

В соответствии с критериями клинической диагностики на СПИД наиболее вероятно указывают следующие признаки:
— саркома Капоши у лиц молодого возраста;
— диарейный синдром более 1 мес. с наличием в фекалиях криптоспоридий;
— длительная лихорадка неясной природы;
— лимфомы центральной нервной системы;
— хронические пневмонии неясной этиологии;
— пневмоцистная пневмония, подтвержденная лабораторными методами исследований;
— резкая потеря массы тела (10 % и более);
— в периферической крови лимфоцитопения неясной этиологии;
— частые эндогенные и экзогенные инфекции;
— генерализованное увеличение периферических ЛУ, прежде всего в паховых областях.

Эти признаки приобретают значение в диагностике СПИДа в тех случаях, когда у больных при проведении ДМИ исключается другая патология, способная вызвать их проявления.

Лабораторная диагностика СПИДа основана на обнаружении ВИЧ и специфических антител к нему методом ИФА (ELISA). Косвенно подтверждают это снижение числа T1-лимфоцитов, отрицательные реакции на пробу Манту с 2 ТЕ, появление в крови ЦИК.

Без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции диагноз СПИД ставится при выявлении пневмоцистной пневмонии, особенно в тех случаях, когда при ней количество Т1-улимфоцитов в периферической крови менее 0,2 • 109/л.

ВИЧ-инфицирование характеризуется вирусоносительством. При этом носители вируса иммунодефицита человека в абсолютном большинстве случаев клинически здоровы и ведут активный образ жизни в течение ближайших 4—5 лет от начала инфицирования. Если в этот период к ВИЧ-инфекции присоединяется туберкулез, то он поддается эффективному лечению. Этому способствуют минимальные изменения, вызванные ВИЧ-инфекцией в иммунной системе организма.

Присоединение туберкулеза после 5 лет от начала инфицирования ВИЧ, то есть в тот период, когда возникает заболевание СПИДом, проявляется непрерывным прогрессирующим течением туберкулеза. У больных в связи с лимфо-гематогенной диссеминацией появляются полиорганные формы туберкулеза. Клиническое течение их из-за резкого снижения реактивности организма проявляется молниеносным острым течением с быстрым летальным исходом. Этому способствуют быстро присоединяющиеся осложнения — пневмоцистная пневмония и саркома Капоши.

В комплексном лечении СПИДа, ВИЧ-инфекции и туберкулеза прежде всего используются препараты, направленные на борьбу с вирусом иммунодефицита, противотуберкулезные препараты и средства активационной патогенетической терапии.

Самыми эффективными средствами, влияющими на ВИЧ, являются криксиван, ретровир и эпивар. Наилучший эффект наступает при одновременном применении всех трех препаратов. Такая терапия ведет к повышению антивирусной активности организма, что способствует снижению прогрессирования СПИДа. Присоединение пневмоцистной пневмонии требует дополнительного назначения пентамидина и циклоферона, а присоединение туберкулеза — его специфического лечения.

– Рекомендуем вам также статью “История изучения саркоидоза”

Оцените статью
Добавить комментарий