Гемоторакс : причины, симптомы, диагностика, лечение

Гемоторакс : причины, симптомы, диагностика, лечение

Гемоторакс определяется, как наличие крови в плевральной полости. Кровь может поступать из любого количества источников. Грудные источники включают паренхиму легкого, грудную стенку, в том числе межреберные или внутренние грудные артерии, а также сердце и крупные сосуды. Гемоторакс может также явиться результатом кровотечения из органов брюшной полости, особенно печени и селезенки, в случае разрыва диафрагмы.

У нестабильных пациентов после тупой или проникающей травмы гемоторакс обычно подозревается на основе физикального исследования и подтверждается введением плевральной дренажной трубки. Массивный гемоторакс определяется, как наличие более 1 л крови в плевральной полости и обычно сочетается с системными признаками шока и недостаточной перфузии. У гемодинамически стабильных пациентов диагноз гемоторакса чаще ставится на основании рентгенографии.

Установлено, что для обнаружения гемоторакса при обзорной рентгенографии грудной клетки, в плевральной полости должно накопиться не менее 200-300 мл крови. У большинства пациентов с проникающей травмой первичная рентгенография может быть выполнена в вертикальном положении. Это увеличивает чувствительность исследования как для гемо-, так и для пневмотораксов.

Однако после тупой травмы почти всегда есть сомнения относительно стабильности позвоночного столба, и поэтому первичная рентгенография обычно выполняется в положении пациента лежа на спине, на длинной спиналь-ной доске. В этих обстоятельствах жидкость будет скапливаться сзади, и значительный гемоторакс может быть виден только как небольшая область затемнения в поврежденной половине грудной клетки.

У стабильных пациентов диагноз задних скоплений жидкости может также быть поставлен по цефалическим срезам КТ органов брюшной полости. КТ в определенной степени полезно в острых ситуациях для того, чтобы отличить скопления жидкости в плевральной полости, которые требуют дренирования, от затемнений в паренхиматозных органах, таких как ушибы легких. Наш опыт показывает, что КТ может быть очень полезным в лечении стабильной проникающей травмы груди, но ее никогда не следует применять, пока не будет достигнута стабильность пациента.

Как и при пневмотораксе, главная цель лечения при гемотораксе состоит в том, чтобы полностью эвакуировать содержимое из плевральной полости. Расправление легкого сблизит париетальную и висцеральную плевру. Это уменьшит кровотечение из легкого и других источников с низким кровяным давлением, и в большинстве случаев приведет к окончательной остановке кровотечения. В целом, торакотомия для остановки кровотечения требуется менее чем у 10% всех пациентов с травмой грудной клетки.

Этот процент несколько выше у пострадавших с проникающей травмой и более низок у перенесших тупую травму. Рентгенограмма должна быть выполнена немедленно после установки плевральной дренажной трубки. Это подтвердит положение трубки и покажет, была ли кровь полностью эвакуирована из плевральной полости. Если есть основания считать, что кровь еще имеется в плевральной полости, должна быть установлена вторая плевральная дренажная трубка.

Помните, что раннее затемнение в половине грудной клетки на рентгенограмме может также представлять собой ушиб легкого, гематому, инфильтраты от аспирации или коллапс из-за интубации одного из главных бронхов. Таким образом, может быть трудно исключить наличие остаточной плевральной крови, особенно у пациентов с тупой травмой.91 В таких случаях, КТ груди у стабильного пациента может помочь решить дилемму и избежать ненужного введения второй плевральной дренажной трубки или срочной торакотомии.

Если острый гемоторакс не может быть адекватно дренирован плевральными дренажными трубками, он, вероятно, свернулся. При свернувшихся гемотораксах обычно необходимо хирургическое дренирование, чтобы легкое расправилось и кровотечение остановилось. Кроме того, невозможно установить вероятность продолжающегося кровотечения в присутствии свернувшегося гемоторакса. Традиционно, оперативный дренаж достигается то-ракотомией, но у отдельных устойчивых пациентов также может быть возможна видеоассистированная торакоскопическая операция для удаления остатка недренируемой крови и определения наличия или отсутствия продолжающегося кровотечения.

Типичный, не имеющий ответа вопрос, который задается на занятиях с ординаторами и студентами: «Сколько крови можно безопасно оставить в плевральной полости?» Ясно, что плевральные дренажные трубки не могут эвакуировать из плевральной полости всю кровь до последней капли. С другой стороны, многочисленные исследования показали, что недостаточное дренирование плевральной полости четко связано с более поздним развитием эмпием. Этот парадокс, вероятно, связан с системными и местными воспалительными ответами.

В экспериментальных исследованиях у собак с простыми гемотораксами или с небольшими повреждениями легкого плевральная полость быстро очищалась от крови. Напротив, у животных, у которых были плевральные или системные воспалительные состояния, этого не присходило. Таким образом, травмированное легкое и грудная стенка формируют воспалительную среду. Стерильные образцы плевральной жидкости от травмированных пациентов изобильно представлены широким спектром воспалительных медиаторов. Они могут активизировать некоторые функции нейтрофилов, одновременно подавляя жизненно важные антибактериальные функции, такие как фагоцитоз. Таким образом, сопровождающее клиническую травму воспаление может влиять на действия плевральной полости с оставшейся кровью и ее реакцией на инокуляцию.

Кроме того, у пациентов часто снижается температура в ответ на эвакуацию подозреваемой эмпиемы, которая оказывается стерильной в культуре. Такие находки могут отражать клинический ответ на удаление воспалительных продуктов из зрелого стерильного гемоторакса, а не недостаточность микробиологической техники культурирования. В нашем опыте желчь в плевральной полости у пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями, вовлекающими печень, также вызывает интенсивную плевральную реакцию. При отсутствии точных подтверждений обратного, мы продолжаем защищать агрессивное дренирование плевральной полости и отведение желчи из плевральной полости настолько полно, насколько это возможно. Это может потребовать установки околопеченочного дренажа, ушивания диафрагмы и декомпрессии желчного дерева, а также плеврального дренажа.

Немедленное выделение более литра крови из плевральной полости должно сигнализировать о потенциальной потребности в срочной торакотомии. Однако пациенты, которые остаются стабильными, с минимальным отделяемым крови из плевральной дренажной трубки или его отсутствием, при полной эвакуации плевральной полости по данным рентгенограммы, и не имеющие никаких других показаний к операции, могут наблюдаться с прикроватным мониторингом. Иногда такие пациенты могут обращаться за медицинской помощью в поздние сроки, и большое количество отделяемого может отражать медленное накопление крови в плевральной полости, а не быстрое активное кровотечение.

Постоянное кровотечение из плевральной дренажной трубки — другое показание для торакотомии. Как и при выжидательном лечении других состояний с продолжающимся кровотечением, в некоторый момент продолжающаяся потеря крови становится основной угрозой жизни, и риски переливания и коагулопатии начинают перевешивать риски операции. Общий принцип обоснования показаний, это продолжающееся отделение по плевральной дренажной трубке 500-1000 мл крови за определенный промежуток времени, например, 200 мл/час в течение четырех часов. При увеличении отделяемого по плевральной дренажной трубке, также может потребоваться ранняя операция. Основная проблема при лечении этих пациентов — трудность следовать согласованному алгоритму оперативного вмешательства в отношении объема кровотечения.

Искушение подождать «еще часок» или допустить потерю «всего еще 200 мл крови» увеличивает, а не уменьшает заболеваемость и смертность от внутригрудного кровотечения. Наконец, пристальное наблюдение должно также включать повторные рентгенограммы, чтобы гарантировать, что не развивается свернувшийся гемоторакс и не это является причиной уменьшения отделяемого по плевральной дренажной трубке.

Рассматривая стоимость и риски переливания крови, мы также твердо отстаиваем сбор и аутогемотрансфузию отделяемого из плевральной дренажной трубки при любом умеренном или большом гемотораксе. Так как максимальная потеря крови часто происходит немедленно после установки плевральной дренажной трубки, аппарат для сбора должен быть доступен в отделении неотложной помощи и использоваться всякий раз, когда есть подозрение, что может дренироваться большой острый гемоторакс. В идеале такие системы имеют возможность присоединения к существующим используемым устройствам для сбора, вместо совершенно отдельных устройств.

Это может позволить использовать аутогемотрансфузии даже в ситуациях, когда не ожидалось большого гемоторакса. Наш опыт также состоит в том, что аутогемотрансфузия крови из плевральных дренажных трубок уменьшает коагулопатию и воспалительный ответ на повреждение, которые часто отмечаются у этих пациентов.

Гемоторакс

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кровоизлияние внутрь плевральной полости – это распространенный вид осложнения закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Наиболее часто гемоторакс (haemothorax) появляется вследствие разрывов сосудов грудной стенки или легкого. Объем кровоизлияния при этом способен достигнуть двух литров и даже больше.

При обширном гемотораксе чаще фиксируют нарушение целостности межреберных артерий, реже – аорты или других объемных сосудов груди. Такое состояние считается опасным, в первую очередь, из-за прогрессирующего сдавливания легкого и развития дыхательной недостаточности, а также из-за массовой кровопотери.

Код по МКБ 10

  • J00-J99 Болезни дыхательной системы;
  • J90-J94 Другие плевральные заболевания;
  • J94 Прочие плевральные поражения;
  • J94.2 Гемоторакс.
  • S27.1 Травматический гемоторакс.

Код по МКБ-10

Причины гемоторакса

Этиологически haemothorax подразделяется на такие типы:

  • травматический (возникает вследствие проникающих повреждений или после закрытой травмы груди);
  • патологический (развивается в результате различных внутренних патологий);
  • ятрогенный (появляется как последствие после оперативного вмешательства, плевральной пункции, введения катетера в центральные венозные сосуды и пр.).

Можно выделить целый список заболеваний и ситуаций, которые в большинстве случаев могут стать причинами истечения крови в плевральную полость. Среди них:

  • ранения груди (огнестрельное или ножевое);
  • торакальные травмы;
  • перелом ребра;
  • компрессионные переломы;
  • аневризма аорты;
  • легочная форма туберкулеза;
  • онкология легкого, плевры, средостенных органов или грудного отдела;
  • абсцесс легких;
  • нарушенная сворачиваемость крови (коагулопатия, геморрагический диатез);
  • последствия легочной операции;
  • торакоцентез;
  • дренаж полости плевры;
  • постановка катетера на центральные венозные сосуды.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы гемоторакса

Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого.

При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния:

  • бледные кожные покровы;
  • появление холодного потоотделения;
  • учащенное сердцебиение;
  • понижение кровяного давления.

Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Гемоторакс у детей

В детском возрасте крайне редко встречаются повреждения крупнокалиберных сосудов, так как проникающие травмы у детей – нечастое явление. Но состояние гемоторакса у ребенка может появиться и вследствие перелома ребер с нарушением целостности межреберных артерий.

Экспериментальное моделирование гемоторакса показало, что массивное кровотечение в плевральную полость провоцирует понижение кровяного давления. В связи с этим родители должны быть особенно внимательными, чтобы не пропустить важные симптомы и вовремя оказать помощь своему ребенку. Первыми признаками внутреннего кровоизлияния могут быть: затрудненное дыхание, побледнение или посинение кожных покровов, хрипящие звуки при вдохе. Что могут сделать в этой ситуации близкие? Приложить холод к области груди и срочно вызвать «скорую помощь».

Читайте также:  Майский мед: вместо тысячи лекарств[Польза мёда]

При оказании помощи детям важным моментом является быстрое обеспечение венозного доступа, так как быстрая откачка крови из полости плевры часто приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и даже к остановке сердечной деятельности.

Если у ребенка произошла травма груди, одновременно с которой стало понижаться давление, а симптомов видимого кровотечения не наблюдается – следует заподозрить haemothorax и провести соответствующие реанимационные мероприятия.

Где болит?

Классификация

Гемоторакс имеет несколько вариантов классификаций. Например, разделяют степени, в зависимости от выраженности кровотечения в плевральной полости:

  • малая степень кровотечения (или малый haemothorax) – количество потери крови не достигает 0,5 л, наблюдается накопление крови в синусе;
  • средняя степень кровотечения – потеря крови до полутора литров, кровяной уровень определяется ниже четвертого ребра;
  • субтотальная степень – потеря крови может достигать 2-х литров, кровяной уровень может определяться до нижней границы второго ребра;
  • тотальная степень кровотечения – количество потери крови составляет более 2-х литров, на рентгене определяется тотальное затемнение полости на пораженной стороне.

Известна также классификация заболевания согласно его течению.

  • Свернувшийся – наблюдается после хирургических операций, когда больному проводится коагулянтная терапия. В результате этой терапии у пациента повышается сворачиваемость крови, из-за чего та кровь, которая попадает в полость плевры, сворачивается.
  • Спонтанный – наблюдается крайне редко. Характеризуется самопроизвольным непредвиденным кровоизлиянием в полости плевры. Причины такой патологии до сих пор не установлены.
  • Пневмо гемоторакс – это сочетанная патология, когда в плевральной полости накапливается не только кровь, но и воздух. Такое состояние часто случается при разрыве легкого или при расплавлении туберкулезного очага.
  • Травматический – развивается вследствие какой-либо травмы, после проникающих повреждений или закрытой травматизации груди. Чаще всего наблюдается при переломах ребер.
  • Левосторонний – это кровоизлияние в плевральной полости со стороны левой доли легкого.
  • Правосторонний – это излитие крови в полость плевры со стороны правого легкого. К слову, односторонний haemothorax с любой стороны приводит к острой недостаточности дыхательной функции, что представляет прямую угрозу жизни пациента.
  • Двусторонний – подразумевает повреждение как правого, так и левого легкого. Это состояние крайне неблагоприятное, и считается безусловно смертельным уже на протяжении одной-двух минут после появления.

По сложности состояния выделяют неинфицированный и инфицированный гемоторакс, который определяется наличием инфекции в плевральной полости.

Также в динамическом аспекте заболевание подразделяют на два вида: нарастающее течение и стабильное течение гемоторакса.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика

Диагностические тесты, используемые при подозрении на пневмоторакс, могут быть как лабораторными, так и инструментальными. Наиболее распространены следующие из них:

  • рентгенологическое исследование;
  • ультразвуковая методика сканирования плевральной полости;
  • компьютерная и магнитно-резонансная методика томографии;
  • бронхоскопическое исследование с одновременной биопсией;
  • цитология мокроты;
  • проведение торакоцентеза с пробами Петрова или Ривилуа-Грегуара.

В качестве диагностики и лечебного мероприятия может быть использована плевральная пункция. Пункция при гемотораксе представляет собой прокол в грудной стенке и оболочке, покрывающей легкие. Это одно из наиболее простых и доступных вмешательств, которое во многих ситуациях помогает сохранить пострадавшему жизнь.

Во время рентгенографии можно обнаружить симптоматику обособленной формы патологии – в большинстве случаев, это характерно для пациентов со спаечными изменениями в плевральной полости. Обособленный haemothorax определяется в виде очерченного затемнения с равномерной структурой в средней и нижней области легкого.

Более информативной процедурой является плевроцентез с взятием содержимого из полости плевры. Это исследование проводят для того чтобы установить продолжающееся кровоизлияние или симптомы инфицирования плевры. Одновременно проводится проба при гемотораксе:

  • проба Петрова помогает обнаружить ухудшение прозрачности во взятой крови, что может говорить о наличии инфекции;
  • проба Ривилуа-Грегуара позволяет выявить признаки сворачивания изъятой крови.

Тем не менее, самой информативной методикой считается торакоскопия, которая проводится только при наличии серьезных показаний. Это эндоскопическая процедура, позволяющая рассмотреть внутреннюю поверхность плевральной полости.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Первая помощь

Доврачебная помощь при гемотораксе должна состоять из следующих действий:

  • вызов бригады «неотложной помощи»;
  • придание пострадавшему возвышенного положения с приподнятым изголовьем;
  • прикладывание холода к пораженной области грудной клетки.

При возможности можно ввести 50% раствор анальгина в количестве 2 мл в/м, а также сердечнососудистые препараты (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл п/к).

Первая помощь по приезду врачей состоит в кислородотерапии, обезболивании. Возможно проведение противошоковых мер:

  • накладывание тугой повязки;
  • вагосимпатическая новокаиновая блокада;
  • внутривенное введение глюкозного раствора (40%), аскорбиновой кислоты (5%);
  • внутримышечное введение гидрокортизона в количестве до 50 мг;
  • внутривенное введение 10% хлорида кальция.

При симптомах гиповолемии срочно вводят Реополиглюкин в количестве 400 мл в/в-капельно. Если доставка пациента в стационар задерживается, то проводят плевральную пункцию в VII межреберном промежутке по лопаточной границе и аспирируют излившуюся кровь.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лечение гемоторакса

Лечение пострадавшего могут осуществлять специалисты различных направленностей – это хирурги, реабилитологи, пульмонологи и пр.

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Пациенты с другими степенями haemothorax должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение, где им будет выполнена плевральная пункция. Такая манипуляция проводится в область шестого-седьмого межреберья с соблюдением всех принципов асептики. Излившаяся кровь отсасывается, а взамен вводятся растворы антимикробных препаратов.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

В полость аккуратно вводится достаточно объемная дренажная трубка, нижнюю часть которой (свободный конец) опускается в ёмкость с жидкостью. Это делается для создания замкнутой сифонной системы, при которой будет обеспечен отток крови или других жидкостей. В раннем детском возрасте торакотомия может проводиться без дренирования.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в недопущении травм грудной клетки, а также в обязательном консультировании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями хирургами-пульмонологами. Необходимо обязательно контролировать гемостаз при оперативных вмешательствах в области легких и средостенных органов, а также грамотно и аккуратно выполнять инвазивные процедуры.

Прогноз гемоторакса зависим от того, насколько тяжелым является поражение грудной клетки и близлежащих органов, а также от объема потери крови и адекватности мероприятий по оказанию неотложной помощи. Помимо этого, эффективность лечения может зависеть от характера повреждения (одностороннее или двустороннее кровоизлияние). Более оптимистический прогноз определяется при малой и средней степени гпатологии. Свернувшаяся форма усиливает опасность возникновения эмпиемы плевры. Последствия гемоторакса, сопровождающегося длительным или одномоментно большим кровотечением, наиболее пессимистичны, вплоть до летального исхода пациента.

Если же лечение было оказано своевременно и грамотно, то в дальнейшем прогноз чаще всего благоприятный. Пациентам рекомендуют в период реабилитации приступить к занятиям по плаванию, спортивной ходьбе, выполнять специальные дыхательные упражнения для предупреждения формирования спаек в плевре, что может существенно повлиять на функцию диафрагмального купола. Необходимо понимать, что гемоторакс – это очень серьезное состояние, и период восстановления может быть достаточно длительным.

Гемоторакс

Гемоторакс : причины, виды, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Гемоторакс – это недуг, при котором происходит излитие крови в плевральную полость. Для клинических проявлений характерно сдавливание тканей легкого, сдвиг средостения в противоположную от поражения сторону.

Причины

Различают такие типы: гемоторакс вследствие травматизации; патологический, а также вследствие ятрогенных причин.

По объемам кровоизлияния недуг подразделяют на :

  • малый, при котором величина кровопотери составляет до 0,5 мл;
  • средний – потеря 1,5 л и определяется на уровне четвертого ребра;
  • субтотальный – величина потери до 2 л, уровень доходит до второго ребра;
  • тотальный – потеря составляет более 2 л.

По локализации недуг бывает:

  • верхушечным;
  • междолевом;
  • паракостальным;
  • наддиафрагмальным;
  • парамедиастинальным;
  • нарастающим;
  • ненарастающим.

Симптомы

Если у больного малый вид недуга, то симптоматика может отсутствовать или проявляться незначительно.

Пациенты жалуются на болезненность в груди, возникающую и усиливающуюся при кашле.

Если у больного имеется средний или большой гемоторакс, то появляются нарушения вентиляции и работы сердца. В этом случае появляется типично резкая болезненность, которая отдает в область плеча, спины при дыхании и кашле. Кроме этого, отмечаются слабость, повышенная утомляемость, одышка, понижение артериального давления. Пациент вынужден принимать положение сидя или полусидя.

Тяжелое течение проявляется появлением холодного липкого пота, сердцебиением, слабостью, резким снижением артериального давления, головокружением. А также побледнением кожи с синюшным оттенком, перед глазами появляются “мушки”, наблюдаются обморочные состояния.

Во время внешнего осмотра хирургом или травматологом отмечаются подкожная эмфизема, гематомы в области перелома, при прощупывании места травмы, появляются патологическая подвижность и крепитация частей ребер.

Возможен разрыв легочной ткани концами сломанных ребер. Если в плевральную полость одновременно попадают воздух, эритроцити и тромбоцити, то возникает гемопневмоторакс.

Диагностика

Диагноз устанавливается при сборе жалоб, оценивания причин возникновения заболевания. При визуальном осмотре обычно выявляются притупленный перкуторный звук над жидкостью, ослабевание дыхания, пораженная сторона грудной клетки отстает во вовремя дыхания. Среди дополнительных методов исследования:

  • Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки.
  • Плевральная пункция, во время которой обнаруживают кровь и проводят исследования на стерильность, также выясняют, прекратилось кровотечение или продолжается по степени свертываемость ее в шприце.
  • Клинический анализ крови, в котором определяют количество гемоглобина, тромбоцитов.
  • Коагулограмма.
  • Ультразвуковая диагностика полости плевры.
  • Проведение диагностической торакоскопии.

Лечение

На догоспитальном этапе возможно наложение тугой повязки, остановка кровотечения, вливания инфузионных растворов, контроль гемодинамики и госпитализация.

Больные в обязательном порядке транспортируются в торакальное хирургическое отделение. Лечение определяет пульмонолог или торакальный хирург. Проводится процедура торакоцентеза или постановка дренажа (активный или пассивный за Бюлау) с последующим введением антибактериальных, протеолитических лекарственных средств.

Консервативная терапия будет заключаться в назначении следующих групп препаратов: гемостатические, дезагреганты, иммуннокорректоры, кровезаменители, антибактериальные средства. Также могут потребоваться симптоматическая терапия и оксигенотерапия.

Если консервативная терапия не дала результатов, то необходимо приступать к хирургическому лечению. Выполняются видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Профилактика

В основе профилактики – предупреждение травматизации. Обязательной является консультация торакального хирурга при травмах груди или живота. При оперативном вмешательстве нужен постоянный контроль за пациентом.

Читайте также:  Ринорея симптомы лечение - особенности лечения

3 основных причины развития гемоторакса и 2 способа лечения недуга

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости. Такое состояние может протекать как с незначительным проявлением симптомов, так и требовать экстренной помощи. Какую тактику выбрать при этом состоянии и почему оно может возникнуть?

Почему возникает гемоторакс

Гемоторакс возникает из-за повреждения сосудов или ткани лёгкого, которое сопровождается кровотечением различной степени.

Причины возникновения

  1. Чаще всего причины возникновение гемоторакса связаны с закрытой или открытой травмой грудной клетки. Причиной могут послужить ранения, сильные удары, падения.
  2. Гемоторакс может возникнуть при некоторых заболеваниях (туберкулёз, рак лёгкого, болезни свертывающей системы крови и т.д.).
  3. Нередко гемоторакс является осложнением после операций на лёгких или органах средостения.

Механизм развития

Кровь из повреждённого сосуда или ткани скапливается в плевральном пространстве и по мере накопления поджимает лёгкое. Орган уменьшается в объёме, соответственно, дыхательную функцию лёгкое уже выполняет с трудом. При значительном количестве крови смещаются органы средостения.

Излившаяся кровь, соприкасаясь со стенкой плевры, вызывает её воспаление. Кровь обычно остаётся в жидком состоянии, за исключением ситуаций, когда поступление крови интенсивное – тогда будут присутствовать сгустки.

Классификация гемоторакса

Классификация гемоторакса за долгое время не менялась. Приведём самые важные в клиническом плане данные.

По объёму крови:

  • малый (количество крови 200 – 500 мл);
  • средний (количество крови 500 – 1500 мл);
  • большой (количество крови более 1500 мл).
  • продолжающееся;
  • стабильное.

Основные симптомы гемоторакса

В зависимости от интенсивности кровотечения симптомы проявляются в большей или меньшей степени.

Малый гемоторакс

Проявляется болью в груди, возможна незначительная одышка, дискомфорт при дыхании (движении грудной клетки).

Средний гемоторакс

Симптомы, перечисленные выше, приобретают более яркую окраску, появляется чувство страха, бледность кожных покровов, возможно присоединение кашля. Дыхание ослаблено, артериальное давление падает, присоединяется тахикардия.

Большой гемоторакс

Состояние больного определяется как тяжёлое. Присутствуют те же симптомы, но ещё в более тяжёлом проявлении. Происходит сдавление лёгкого, органов средостения. Резкое падение давление до 60 – 70 мм.рт.ст. Такое тяжёлое состояние может сопровождаться шоком.

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Конечно, первостепенным должен быть осмотр пациента и далее незамедлительные действия врача, направленные на определение обширности процесса, ведь от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Рентген

Чаще всего используются именно рентгенологические методы диагностики. На снимках видно коллабированное (поджатое) лёгкое, смещение средостения и наличие жидкости (крови).

На МРТ снимках видны те же признаки, но более детально. В основном этот метод используют при затруднении постановки диагноза или для более точного определения уровня крови (делается это для того чтобы правильно провести пункцию или установить дренаж).

Дополнительные методы

Также используют УЗИ-методы диагностики – определяется свободная жидкость между листками плевры.

Критерием для оценки продолжающегося кровотечения является тест Рувиллуа-Грегуара. Часть крови, взятой при пункции, наливают в пробирку, если она сворачивается — значит кровотечение еще не остановилось.

Пункция плевральной полости несёт лечебно-диагностический характер, иногда для постановки диагноза пункция имеет решающее значение.

Лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия зависят от объёма потерянной крови: малый, средний, большой.

Когда допустимо консервативное лечение

Консервативно проходят лечение пациенты с диагнозом малый гемоторакс, когда клинические проявления малозаметны, не доставляют дискомфорт, нет смещения органов средостения, лёгкое выполняет свою функцию. Гемоторакс может рассасываться от одного до трёх месяцев.

Основные группы препаратов

Перечисленные препараты могут использоваться не только при консервативном лечении, но и в дополнении к хирургическому. Для каждого конкретного пациента список назначаемых препаратов может варьировать, решение принимает Ваш лечащий врач.

  1. Наркотические анальгетики.
  2. Ненаркотические анальгетики.
  3. Ферменты.
  4. Гемостатики.
  5. Дезагреганты.
  6. Антибиотикотерапия.
  7. Инфузии и т.д.

Физиотерапия. Допустимо ли использование

Физиотерапевтические методы используются в основном при малом гемотораксе. Если присутствует тупая травма грудной клетки, гематома. Используют электрофорез с новокаином, диадинамотерапию (воздействие током). Эти методы обладают анальгезирующим эффектом и вазоактивным, помогают рассасываться гемотораксу.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам относятся: плевральная пункция, установка дренажа по Бюллау, торакотомия.

Показания к операции

Абсолютным показанием к операции является большой, средний гемоторакс. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение, но в большинстве случаев применяют плевральную пункцию.

Подготовка к оперативному лечению

Чаще всего это неотложное состояние, которое требует незамедлительных действий врача. Перед экстренной операцией используют сердечные средства для нормализации давления и солевые растворы для восполнения объёма циркулирующей крови.

Суть операции

Плевральная пункция самая малоинвазивная процедура среди всех применяемых оперативных вмешательств. С помощью прокола грудной стенки удаётся откачать кровь из полости. Этот метод используется чаще всего при объёме крови до 500 мл.

Установка дренажа по Бюллау направлена так же на откачивание крови, используется при среднем и большом гемотораксе. В прокол на грудной стенке устанавливается прозрачная эластичная трубка, которая своим концом спускается в специальную ёмкость (аспират – система).

Через трубку промывают полость растворами антисептиков, антибиотиками. Торакотомия — серьёзное операционное вмешательство, вскрывается грудная клетка и далее устраняется источник кровотечения.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде наблюдают за состоянием дренажной системы, проводят рентгенографию грудной клетки в динамике. Следят за состояние сердечно-сосудистой системы. Добавляют консервативные методы лечения.

Осложнения гемоторакса

Два наиболее опасных осложнения гемоторакса: свернувшийся и инфицированный гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости. Такое часто бывает, если пациент не обратился сразу за медицинской помощью. Устанавливается дренаж по Бюллау, через него проводят отмывание старой крови из полости.

Инфицированный гемоторакс можно заподозрить при высоком повышении температуры тела, появлении лейкоцитов в крови. Проводят массивную антибиотикотерапию, через дренаж вводят антисептики и антибиотики. Берут аспирируемую кровь для диагностики возбудителя инфекции. Инфицированный гемоторакс может осложниться эмпиемой плевры или формированием абсцессов.

Профилактика гемоторакса

К ней относятся:

  • мероприятия, направленные на снижения травматизма;
  • консультации хирурга при травмах грудной клетки;
  • наблюдение за больными с лёгочными заболеваниями;
  • своевременные диагностические мероприятия.

Заключение

Дальнейший прогноз заболевания будет зависеть от своевременно начатого лечения, от объёма потерянной крови и наличия осложнений. В основном у большинства получается добиться выздоровления. В процентном соотношении заболевание возникает чаще всего после травм, которые пришлись на область груди.

Хочется напомнить о том, что каждый человек способен предотвратить многие свои заболевания и состояния. Поэтому каждый день, вставая с постели, думайте об этом, не совершайте неоправданно рискованных действий и старайтесь быть на пути к укреплению своего здоровья, а не его растраты.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

  • Причины гемоторакса
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы гемоторакса
  • Диагностика
  • Лечение гемоторакса
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология – гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

  • Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
  • К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
  • Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры – гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

  • малый – объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
  • средний – объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
  • субтотальный – объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
  • тотальный – объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Читайте также:  Как выпрямить грудной отдел позвоночника

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Гемоторакс: причины, симптомы, методы лечения

Гемоторакс – патология, при которой в плевральной полости накапливается кровь. Это приводит к сдавливанию легкого и потере его функциональности. Происходит смещение других органов. Такое состояние сопровождается специфическими клиническими признаками. Это боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кровопотеря, ухудшение общего самочувствия человека. Чтобы не допустить развития опасных осложнений, нужно вовремя поставить диагноз, и назначить лечение.

Развитие и степень тяжести недуга

Гемоторакс развивается постепенно. Сначала кровь накапливается между листками плевры в небольшом количестве. Но даже этого достаточно для нарушения функций пораженного легкого. Контакт плевры с кровью приводит к развитию воспалительного процесса, отечности, набуханию и отмиранию ее клеток.

Кровь, попавшая в плевральную полость, постепенно сворачивается, но ферменты, содержащиеся в ее составе, вновь разжижают ее. Этот процесс повторяется несколько раз. Но постепенно состав крови меняется, снижается гемоглобин, и она превращается в плотный сгусток. В этот момент усиливаются симптомы патологии. Такое состояние жизненно-опасно для пациента и требует немедленной госпитализации.

В зависимости от объемов крови в плевральной полости выделяют несколько степеней тяжести заболевания:

  • Начальная – объем крови около 500 мл, она накапливается в синусе.
  • Средняя – 1500 мл, локализация – в области IV ребра.
  • Субтотальная – 1500-2000 мл.
  • Тотальная – более 2 л.

Причины развития заболевания

Основным фактором, провоцирующим возникновение патологии, считается травматическое повреждение грудной клетки, сопровождающееся внутренним кровотечением. Но заболевание часто развивается и при отсутствии травм. К числу других провоцирующих факторов относят:

  • онкологические опухоли легкого или плевры;
  • аневризмы крупных кровеносных сосудов;
  • туберкулез легких;
  • абсцесс в области органов грудной клетки;
  • геморрагический диатез;
  • коагулопатию;
  • осложнения после хирургических операций на органах грудной клетки.

Клиническая картина

  • осложненное дыхание;
  • тупая боль, которая усиливается в момент глубокого вдоха или движения;
  • снижение уровня АД;
  • аритмия, учащение пульса;
  • ухудшение общего самочувствия (головокружения, приступы мигрени, в тяжелых случаях – обморочное состояние);
  • обильное отхождение мокроты с примесью крови;
  • острая боль в груди, возникающая при прикосновении к пораженной области;
  • подвижность ребер (при травматическом повреждении грудной клетки);
  • образование многочисленных местных гематом;
  • признаки интоксикации организма (возникают, если патология осложнена присоединением инфекции);
  • бледность кожи;
  • гипергидроз;
  • гипотермия.

Диагностика и лечение гемоторакса

Прежде чем назначать терапевтические мероприятия, пульмонолог должен поставить диагноз. Для этого проводится опрос и осмотр пациента, затем его направляют на инструментальное обследование. Это рентгенография, УЗИ органов грудной клетки, КТ, МРТ, эндоскопию. Также требуются и лабораторные исследования: анализ мокроты, крови, содержащейся в полости плевры.

После того как был поставлен диагноз, врач назначает лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим. Медикаментозное лечение назначается при начальной или средней степени тяжести болезни. Терапия включает в себя прием:

  • сердечно-сосудистых препаратов;
  • иммуномодуляторов;
  • протеолитических средств.

Лечение тяжелой формы гемоторакса более сложное. Пациента направляют в хирургическое отделение, где ему проводят операцию. В ходе этой процедуры осуществляют дренаж полости плевры, ее очищение от накопившейся крови. Это малоинвазивный способ лечения. Если имеет место значительное повреждение грудной клетки с обилием ран, проводится ее вскрытие, ушивание пораженных участков. После операции накладывают швы, прикрывают их антисептической повязкой. Также пациенту назначают:

  • кислородную терапию;
  • внутривенное введение раствора аскорбиновой кислоты и глюкозы;
  • шейную новокаиновую блокаду для купирования сильных приступов боли.

Патология опасна для человека, затягивать с лечением нельзя. Нужно скорее посетить медицинское учреждение. В медицинском центре «Гармония» работают высококвалифицированные врачи. Клиника оснащена современным оборудованием. Это позволяет быстро и точно поставить диагноз и назначить лечение.

89. Гемоторакс. Клиника, диагностика, лечение.

Гемоторакс— скопление крови в плевральной полости.

Является следствием кровотеченияиз сосудовлёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полыевены), грудной стенки,средостения,сердцаилидиафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают послетравмыгрудной клетки или какосложнение лечения.

По этиологии различают травматический (при проникающих ранениях или закрытой травмегрудной клетки); патологический (следствие различных заболеваний);ятрогенный(осложнение операций,плевральных пункций,катетеризациицентральных вен и т. п.).

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот,тахикардияи гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Диагностика:

Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции.

При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопиии обзорнойрентгенографии легкихвыявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону. С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования. При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов,тромбоцитов, исследованиюкоагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включатьУЗИ плевральной полости,рентгенографию ребер,КТ грудной клетки,диагностическую торакоскопию.

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии,оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Оцените статью
Добавить комментарий