Какие основные проявления диафрагмальной грыжи у взрослых

Определение диафрагмальной грыжи и ее опасность

Диафрагма – основная дыхательная мышца в человеческом организме. Если в ней истончается какой-либо участок или появляется отверстие, через него в грудную клетку могут проникнуть органы брюшной полости. В результате возникает диафрагмальная грыжа.

Края диафрагмы состоят из мышц, а центральный участок представлен соединительной тканью. В некоторых местах через нее проходят сосуды. Именно в таких точках часто возникают выпячивания внутренних органов в грудную полость.

Перед переходом в желудок пищевод проходит в область живота через отверстие в диафрагме. Он соединен с перегородкой специальной мембраной, которая обеспечивает герметичность грудной и брюшной полостей. Соединительная перепонка довольно эластична, поэтому при повышении давления в брюшной полости она растягивается. Когда сокращения возникают слишком часто, элементы мембраны быстро изнашиваются и практически не выполняют свою роль амортизатора.

Виды диафрагмальной грыжи:

  • травматическая;
  • врожденная.

Диафрагма образована центральной сухожильной мембраной и периферической мышечной зоной. Первая является более крепкой и плотной, поэтому она обычно остается целой. Разрыв происходит в мышечной части. Иногда случаются множественные повреждения диафрагмы, однако такие ситуации встречаются редко.

Основная причина травматического повреждения основной дыхательной мышцы – нарушение целостности при проникающих ранениях или тупой травме живота при падении, получении удара, аварии. В последнем случае в брюшной полости резко возрастает давление. При этом случается форсированный выдох, при котором легкие не выполняют роли стабилизатора. Возникающая разница давлений приводит к разрыву мышц.

Диафрагмальная грыжа опасна тем, что попавшая в грудную клетку петля кишечника, пищеводный канал или желудок сдавливает сердце и легкие. При таком положении органов нарушается работа самого ЖКТ, поскольку они пережимаются в определенном месте. Не допустить опасных осложнений помогает профилактика заболевания, заключающаяся в соблюдении режима и принципов здорового питания.


Основная причина травматического повреждения основной дыхательной мышцы – нарушение целостности при проникающих ранениях или тупой травме живота при падении, получении удара, аварии. В последнем случае в брюшной полости резко возрастает давление. При этом случается форсированный выдох, при котором легкие не выполняют роли стабилизатора. Возникающая разница давлений приводит к разрыву мышц.

Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)

Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.

Нажмите на фото для увеличения

Отверстие для пищевода – “слабое место”, где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие “растягивается”. Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).

Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.

Строение диафрагмы и мышцы задней стенки живота.
Нажмите на фото для увеличения.


Отверстие для пищевода – “слабое место”, где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

Хирургия

К оперативным способам лечения обращаются в тех случаях, когда не помогает длительное консервативное лечение и присоединяются осложнения. Оно достигается двумя способами.

Открытый – путём разреза брюшной стенки. Лапароскопический — проколами в брюшную полость. Его применяют более активно в настоящее время.

При операции иссекают грыжевой мешок, осматривают его содержимое, возвращают на анатомическое место. Диафрагмально отверстие ушивают. На него накладывают удерживающую сеточку, которая не даст грыже снова образоваться.

  • Крурорафия – ушивание диафрагмы и её связок;
  • Гастропексия – на месте фиксируют желудок и его связачный аппарат;
  • Фундопликация – оперативные вмешательства на фундальном отделе желудка.

  • Крурорафия – ушивание диафрагмы и её связок;
  • Гастропексия – на месте фиксируют желудок и его связачный аппарат;
  • Фундопликация – оперативные вмешательства на фундальном отделе желудка.

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.
Читайте также:  Зубные протезы съемные при частичном отсутствии зубов (фото): какие виды лучше?

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Разновидности

В современной медицинской практике выделяют несколько разновидностей этого патологического состояния. Чаще других развивается врождённая диафрагмальная грыжа у новорождённых детей. Связана она с аномалиями развития плода в утробе матери.

Вторая разновидность данной патологии – невропатическая грыжа, возникающая как следствие недостаточного тонуса диафрагмы. При такой патологии определённый участок диафрагмы расслабляется, что приводит к его растяжению, а впоследствии и к разрыву с образованием грыжи.

Третья разновидность – травматическая диафрагмальная грыжа у детей и взрослых. Такая патология бывает истиной и ложной, и связана она с травмами, повлёкшими образования отверстия в анатомической перегородке. Об истиной аномалии говорят тогда, когда в области патологического диафрагмального отверстия органы размещаются в грыжевом мешке, а о ложной – когда он отсутствует.

И, наконец, последняя разновидность – это грыжа естественного диафрагмального отверстия. Если в области естественного отверстия для пищевода наблюдаются растяжения тканей, может возникнуть грыжа пищевода или диафрагмы.


Если говорить о развитии болезни у взрослых, то следует отметить, что к грыже диафрагмы приводят:

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа — патологический процесс, при котором происходит смещение органов брюшной полости в грудную полость. Такого типа нарушение практически всегда носит хронический характер, с достаточно частыми рецидивами.

Следует отметить, что врожденная диафрагмальная грыжа, как и приобретенная, встречается достаточно часто, но в большинстве случаев протекает без симптомов. Заболевание не диагностируется или может быть обнаружено случайно, в ходе обследования относительно другого патологического процесса.

По полу и возрасту эта патология не имеет ограничений: диагностируют диафрагмальную грыжу у новорожденных, подростков и у взрослых.

Клиническая картина характеризуется болями в области желудка и грудной клетки и другими симптомами гастроэнтерологического характера. Для установки диагноза врачу следует назначить пациенту прохождение тщательной диагностической программы.

Лечение будет зависеть от формы течения патологического процесса. Так, если в грудную полость попадет небольшой сегмент желудка, специфического курса терапии может и не понадобиться. В более сложных клинических случаях требуется проведение операции с последующим восстановлением.

Диета в обязательном порядке будет входить в курс терапии. Ущемленные диафрагмальные грыжи оперируются в срочном порядке. В любом случае лечение должно проводиться только с учетом комплексного подхода. Соблюдаться диетическое питание должно вне зависимости от выбранной тактики терапии.


Диафрагмальная грыжа может быть обусловлена такими этиологическими факторами:

Можно ли вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без операции

Так как в основе заболевания лежат анатомические изменения в связочно-фиксирующего аппарата диафрагмы и растяжение ее эзофагеального отверстия, вылечить грыжу пищевода без операции невозможно. Однако возможно затормозить прогрессирование заболевания и уменьшить, а иногда и вовсе убрать все симптомы заболевания. В настоящее время большинство хирургов придерживаются консервативных методов лечения.

Если есть возможность, то при ГПОД лечение проводят без операции.

Локализация выпадающих органов (интраторакальная или абдоминальная) определяется положением тела пациента. Симптомы заболевания зависят от степени болезни.

Фиброгастродуоденоскопия

Всем известная и не очень приятная процедура, в ходе которой больной глотает специальный шланг, оснащённый камерой. Осмотр необходимо производить строго натощак.

К сожалению, изолированно этим методом диагноз «грыжа» поставить нельзя, возможно лишь оценить, насколько повреждена слизистая пищевода и прочих органов, есть ли признаки кровотечения из сосудов органов ЖКТ. В ходе ФГДС при необходимости может быть проведена биопсия.

Читайте также:  Краснуха и ветрянка: это одно и тоже или нет, различие заболеваний

  1. Нельзя употреблять в пищу много сладостей и продуктов, вызывающих брожение, которые могут спровоцировать выход желудка и других органов.
  2. Из рациона лучше убрать кислые продукты, провоцирующие развитие язв.
  3. Не следует злоупотреблять копчёностями, жареными и маринованными блюдами, так как они провоцируют выделение желудочного сока.
  4. Предпочтение нужно отдать еде, которая заставит органы работать, например, свёкле и черносливу.
  5. С изжогой помогут справиться щелочные минеральные воды.
  6. Порции еды должны быть маленькими, но питаться необходимо часто. Спасть сразу после еды ложиться нельзя.

Клинические критерии диагностики

Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:

  • клиническое и рентгенологическое обследование;
  • фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
  • эзофаготонометрия;
  • pH-метрия пищевода и желудка;
  • УЗИ брюшной полости. [12][158]

Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]

Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:

Что приводит к появлению диафрагмальной грыжи пищевода?

Диафрагма – это такая мышца дыхательной системы, истончение которой приводит к смещению органов брюшной полости через образовавшееся патологическое отверстие в области грудной клетки. Изменение положения кишечника, желудка приводит к нарушению естественного функционирования, в результате чего происходят серьезные сбои пищеварительного тракта.

  1. Характерные особенности заболевания
  2. Разновидности патологии
  3. Причины
  4. Симптоматика
  5. Возможные осложнения
  6. Диагностика
  7. Лечебная терапия
  8. Медикаментозное лечение
  9. Правильное питание
  10. Операционное вмешательство

Диафрагмальная грыжа – растяжение пищеводного отверстия вследствие истончения жировой клетчатки в результате снижения тонуса мышц при частых сокращениях. Ослабевание связок может произойти из-за уменьшения левой доли печени. Вследствие нарушения герметичной мембраны происходит выпячивание пищевода из брюшной полости в грудную, что приводит к сбоям работы желудочно-кишечного тракта: замедляется проход еды в кишечник, образуются эрозии, язвы, рубцовые деформации на слизистой оболочке. В редких случаях диафрагмальные грыжи возникают в поясничном, реберном отделах дыхательной мышцы.

Способы терапии

Для избавления от ГПОД лечение назначают консервативное или оперативное в зависимости от степени развития патологии.

  1. Рентгенологическое исследование. Хороший способ обследования, позволяющий увидеть рельеф поверхностей внутренних органов пищеварения. Для его проведения требуется принять контрастное вещество, благодаря которому улучшается визуализация. Рентгеновские снимки показывают смещение органов, степень развития патологии.
  2. Фиброэзофагогастроскопия. Помогает в исследовании слизистой оболочки пищеварительного тракта на предмет язвенной болезни, эрозий, рубцов и прочих повреждений.
  3. Ультразвуковое исследование. С помощью данного метода врачи обнаруживают различные дефекты диафрагмы, смещение органов.
  4. Компьютерная томография. Эффективный способ диагностики, который позволяет точно определить объем дефекта, содержимое грыжи, а также оценить кровоток в пораженной зоне, стадию развития заболевания.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что делать, если вам поставили такой диагноз?

Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?

О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.

— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.

— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.

— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.

Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.

Читайте материалы по теме:

— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.

Читайте также:  ДИКЛОФЕНАК-АКРИ - инструкция по применению, цена и отзывы

Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.

— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Читайте материалы по теме:

— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.

При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.

— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?

— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?

— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.

— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:

  • нормализовать вес;
  • с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
  • устранить запоры;
  • лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • соблюдать правила здорового питания.

Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Для справки

Аичкина Юлия Геннадьевна

В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.

В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.

Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.

— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Эпидемиология

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

Что чувствует человек?

Симптомы проявления заболевания достаточно ярко выражены. Проявление грыжи зависит от ее месторасположения и размера. Симптоматика заболевания у взрослого человека отличается от проявлений у детей. Как правило, у детей основные признаки проявления заболевания – это отдышка и затрудненное дыхание. После кормления ребенка его кожа может становиться синюшной.

У взрослого человека симптомы грыжи – это болевые ощущения в брюшной полости, рвота, а иногда и кровотечение. При попадании рвотной массы или крови в дыхательные пути возможно развитие пневмонии.

Основным симптомом является боль. Чаще всего она ощущается в области пищевода, а иногда может наблюдаться между лопатками или в области спины. При грыже боли появляются после приема пищи, во время физической работы или подъеме тяжести. Как правило, боль носит тянущий и тупой характер. Глубокий вдох, отрыжка или рвота уменьшают болевые ощущения.

В зависимости от месторасположения грыжи симптомы заболевания могут быть неярко выражены. Иногда пациент может ощущать жжение и боль в области грудной клетки, которая способна обостряться при наклонах корпуса вперед. Также больного мучают изжога, вздутие живота и регулярная отрыжка воздухом. Как правило, при диафрагмальной грыже процесс проглатывания пищи затруднен.

При хронической форме течения в 50% случаях заболевание протекает скрыто и пациент может длительное время ничего не ощущать. Но со временем все же появятся тошнота, снижение аппетита, газы и боли с левой стороны грудины.


Прием таблеток не вылечит грыжу, но значительно улучшит общее состояние пациента.

Добавить комментарий