Лечение ишемической болезни почек (ишемии почек, ишемической нефропатии, сосудистой нефропатии) в Израиле

Лечение ишемической нефропатии

Терапевтические назначения сводятся к поддерживающему лечению и устранению патологий, способствующих гипоперфузии почек. В случае острых и быстропрогрессирующих форм может потребоваться интенсивная терапия для сохранения жизни больного. В отдельных ситуациях прибегают к хирургическим методам лечения, направленным на устранение основного звена поражения почек – пониженной перфузии. К ним относят стентирование почечных артерий с целью устранения стеноза и эндартерэктомию для удаления атеросклеротических бляшек. Консервативное же лечение производится с применением следующих групп препаратов:

  • Гиполипидемические средства. Высокий уровень липидов в крови является центральным звеном в развитии атеросклероза, поэтому использование препаратов данной группы позволяет замедлить рост липидных бляшек. Длительное применение аторвастатина, ловастатина и аналогичных средств заметно уменьшает скорость прогрессирования нефропатии ишемического типа.
  • Антигипертензивные средства. Повышенный уровень артериального давления является следствием нефропатии, однако также и ускоряет ее прогрессирование. Использование ингибиторов АПФ снижает уровень АД и нагрузку на выделительную систему. Следует избегать применения сильных гипотензивных средств – их прием может вызвать рефлекторное сужение почечных артерий и острую форму ишемии почек.
  • Иные вспомогательные препараты. По показаниям могут также назначаться кардиопротекторы, инфузионная терапия для коррекции электролитного баланса в организме, преднизолон с целью снижения потребности ткани почек в кислороде. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение) разрабатываются схемы их лечения с учетом пониженной функции выделительной системы.

Важную роль в замедлении ишемических процессов в почках играет правильное соблюдение водного режима, отказ от вредных привычек (в особенности от употребления алкоголя), приема определенных лекарственных средств (нефротоксических антибиотиков, некоторых НПВС). Следует также ограничивать потребление соли, придерживаться диеты с пониженным содержанием липидов в рационе. Длительность консервативной терапии и вспомогательных мероприятий довольно велика, часто они назначаются пожизненно. При резком снижении функции почек применяют гемодиализ.

Прогноз ишемической нефропатии зависит от того, на каком этапе развития было выявлено это патологическое состояние. В случае раннего обнаружения заболевания, соблюдения назначенных врачом рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Прогрессирование патологии замедляется, и качество жизни больного практически не изменяется. Ухудшает прогноз наличие ХПН, что указывает на декомпенсацию работы выделительной системы и требует регулярного применения гемодиализа.

Показания к операции АКШ при ишемической болезни сердца:

  • поражение левой коронарной артерии, при котором лечению с помощью чрескожной ангиопластики представляется невозможным;
  • поражение всех коронарных сосудов сердца.

Для операции аорто-коронарного шунтирования используется одна из вен нижней конечности (что не приводит к ухудшению венозного оттока крови из данной конечности) или внутренняя грудная или лучевая артерия.
Главное преимущество операции АКШ – возможность ее проведения на бьющемся сердце, исключая применение аппарата искусственного кровообращения.

Для операции аорто-коронарного шунтирования используется одна из вен нижней конечности (что не приводит к ухудшению венозного оттока крови из данной конечности) или внутренняя грудная или лучевая артерия.
Главное преимущество операции АКШ – возможность ее проведения на бьющемся сердце, исключая применение аппарата искусственного кровообращения.

ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Ишемическая нефропатия представляет собой поражение почек, раз­вивающееся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий.

В настоящее время ишемическая нефропатия (ИН) признается одной из частых причин почечной недостаточности у лиц пожило­го возраста. ИН сопряжена с реальной угрозой снижения почечной функции, прогрессированием сердечно-сосудистой патологии и по­вышением смертности. Среди причин роста распространенности ИН следует отметить увеличение количества пациентов пожилого и стар­ческого возраста в западных странах, снижение сердечно-сосудистой смертности, позволяющее дожить им до клинических проявлений за­болевания.

Распространенная трактовка термина «ишемическая нефропатия» предполагает ухудшение почечной функции из-за значимой окклю­зии почечных артерий. Следует обратить особое внимание на то, что ухудшение почечной функции не обязательно отражает истинную ишемию, т. к. объем кровотока с избытком обеспечивает необходи­мую оксигенацию органа. Менее 10 % фильтруемой крови достаточно для собственных метаболических потребностей почек [10]. Поэтому некоторые авторы предпочитают термин «азотемическая реноваску- лярная болезнь» во избежание предположения, что снижение почеч­ной жизнеспособности обязательно связано с прямым нарушением оксигенации [11].

Идентификация окклюзии почечных артерий и восстановление сниженной почечной функции представляют сложную клиническую задачу, т. к. ИН широко ассоциирована с другими почечными и непо­чечными заболеваниями. Энтузиазм 1990-х годов, связанный с раз­витием реваскуляризационной техники, сменился достаточно сдер­жанным отношением к этим мероприятиям ввиду неоднозначности результатов, обусловленных сложностью балансировки между кли­ническим улучшением и возможным риском сосудистой интервен­ции для конкретного больного. Однако развитие визуализирующих методов диагностики в последнее 10-летие, содружественные усилия специалистов различных областей, улучшение тактики консерватив­ного ведения, усовершенствование методов реваскуляризации позво­ляют с оптимизмом оценивать будущее пациентов с атеросклероти­ческим поражением почечных артерий.

Эпидемиология. Истинная распространенность ИН в общей по­пуляции изучена недостаточно. Исследования с аутопсией и ангиог­рафией, а также лиц с тХПН позволяют утверждать, что эта патоло­гия чаще встречается у представителей белой расы в возрасте 65 лет и старше [12]. Ранние исследования с проведением аутопсии выяви­ли стеноз почечных артерий (>50 %) у 25 % лиц в возрасте 50 лет и старше [13]. По данным регистра Атепсап Наето 50 %) относительный риск общей смертности составил 3,3, кардиоваскулярной — 5,7. Риск смертности этих больных был сопос­

тавим с риском смертности пациентов, подвергшихся хирургичес­кому лечению по поводу рака толстой кишки [33]. ИН — предиктор высокой смертности независимо от того, проводилась ли реваскуля- ризация или нет [34]. Основные причины смерти — инфаркт миокар­да, инсульт, сердечная недостаточность [35].

Патогенез. Стеноз почечных артерий менее чем 50 % диаметра со­суда не рассматривается как гемодинамически значимый. Окклюзия, достигающая 70-80 %, определяется как критическая и ведет к выра­женным изменениям кровотока [36]. При менее выраженном стено­зе также показана возможность изменения внутрипочечной гемоди­намики [37], Центральный вопрос патогенеза ИН — каким образом стеноз почечных артерий ведет к структурному почечному поврежде­нию — до конца не освещен.

Снижение почечного кровотока ведет к активации локальной ре- нин-альдостерон-ангиотензиновой системы (РАС) и эндотелина-1, которая носит адаптивный характер для поддержания стабильной клубочковой фильтрации. Внутрипочечная гемодинамика изменяется таким образом, что ауторегуляция СКФ становится зависимой исклю­чительно от действия АТ II на эфферентные артериолы. Активация ге- модинамических и негемодинамических эффектов АТ II способству­ет развитию и прогрессированию почечной недостаточности за счет нарастания тубулоинтерстициального фиброза. Профибриногенное действие АТ II на ткань почек ведет к уменьшению массы функцио­нирующих нефронов. Интермиттирующая гипоперфузия ведет к так называемому интерстициальному воспалению вследствие изменения полярности тубулярных клеток и их структуры и, возможно, индуци­рованию апоптоза эпителиальных клеток с триггерной ролью цитоки- нов, а также активации интерстициального фиброза. Закупорка мик­рососудов почек кристаллами ХС из атероматозных бляшек брюшной аорты и почечных артерий может привести к острой ситуации — ос­трой почечной недостаточности (ОПН), обычно вследствие инвазив­ных процедур, травм, передозировки антикоагулянтами. Холестери­новые кристаллы могут попасть и в артерии нижних конечностей, ветви брыжеечных артерий, сосуды головного мозга и сетчатки глаза.

Особый риск развития ОПН при билатеральном стенозе почечных артерий связан с применением препаратов, блокирующих эффекты АТ II: иАПФ и АРА, При окклюзии почечных артерий, когда вся мас­са нефронов подвергается гипоперфузии и СКФ зависит от действия

АТ II на эфферентные сосуды, действие этих препаратов снижает со­противление постгломерулярных сосудов. Почечный кровоток при этом сохраняется, но резко снижается СКФ. Гемодинамически имеет место несоответствие ауторегуляции почечного кровотока и СКФ.

Последние исследования показали, что экспериментальный атероск­лероз и гипоперфузия почек ведут к комплексу патологических явлений: оксидативному стрессу, дисфункции эндотелия, активации цитокинов, способствующих тубулоинтерстициальному повреждению, гибели эн­дотелиальных клеток, развитию фиброза интерстиция почек [38].

Атеросклеротические бляшки в почечных сосудах имеют ряд осо­бенностей: более выраженное повреждение эндотелия, более быст­рый рост бляшек, а также их уязвимость, ведущая к тромботической и холестериновой эмболии дистальных участков сосудов.

Снижение почечной функции при стенозе почечных артерий — почти всегда прерогатива атеросклеротического генеза заболевания. При фибромускулярной дисплазии, несмотря на такие же значимые гемодинамические изменения, связанные с активацией прессорных внутрипочечных механизмов, ХПН развивается редко. Фибромуску- лярная дисплазия развивается у лиц относительно молодого возраста в отсутствие другой патологии и менее выраженных факторов рис­ка атеросклероза. Это позволило предположить, что структурные по­чечные повреждения, характерные для атероматоза почечных арте­рий — результат комплексного мультифакторного воздействия.

Гистологические изменения при ИН заключаются прежде всего в тубулярной атрофии, интерстициальном фиброзе, холестериновых отложениях в гломерулах и артериолах, в меньшей степени — гло­мерулярной атрофии, гломерулосклерозе. Макроскопически почки уменьшены в размерах, а в брюшной аорте и почечных артериях оп­ределяются выраженные атеросклеротические повреждения.

Паренхиматозные повреждения и почечная атрофия могут нарас­тать и в отсутствие прогрессирования стеноза почечных артерий.

Клинические особенности. Клиническими особенностями ИН являются:

– трудно контролируемая гипертония;

– прогрессирующее снижение почечной функции;

– проявления генерализованного атеросклероза;

– повторные эпизоды диспноэ, связанные с застойной сердечной не­достаточностью;

– ОПН на фоне приема иАПФ и АРА;

– сосудистый шум в брюшной полости или в боковом отделе.

АГ у больных с ИН трудно поддается терапии даже при исполь­зовании нескольких антигипертеизивных средств (по меньшей мере, 3 препарата). Как правило, имеющаяся в этом возрасте эссенциаль- ная А Г усугубляется при развитии и прогрессировании стеноза по­чечных артерий. Даже реваскуляризационные мероприятия могут только смягчить ее проявления, но не устранить их. АГ может быть злокачественной с поражением органов-мишеней, включая ГЛЖ, сер­дечную недостаточность, зрительные и неврологические нарушения, выраженную гипертоническую ретинопатию.

Читайте также:  Аскорил при каком кашле - сухом или мокром, как принимать взрослым и детям, от какого помогает, для какого подходит

Ранняя «немая» фаза ИН, не сопровождающаяся значительным подъемом АД, почечной дисфункцией, может быть выявлена у лиц с ИБС, цереброваскулярной патологией, окклюзией сонных артерий, поражением периферических артерий [39]. ССЗ длительное время маскируют нарушение функции почек, а развивающаяся ХПН сама по себе становится проатерогенным фактором.

Необъяснимая медленно прогрессирующая азотемия у пожилых пациентов с признаками системного атеросклероза, с небольшой ПУ и отсутствием или незначительной выраженностью изменений в мо­чевом осадке подтверждает ИН. Односторонний стеноз почечной артерии не ассоциируется с повышением уровня креатин и на крови. Когда же этот показатель нарастает более чем на 2 мг/дл у пациентов с раннее выявленным односторонним атероматозом почечной арте­рии, следует предположить двусторонний стеноз почечных артерий, патологию паренхимы почки или то и другое вместе [40].

ОПН развивается стремительно при критическом снижении пер­фузии, спровоцированном гиповолемией, инфузией контрастных ве­ществ, передозировкой диуретиков, нестероидных противовоспали­тельных препаратов (НПВП), аминогликозидов, антигипертеизивных препаратов, вызывающих системную дилатацию. Но наибольшее зна­чение в развитии ОПН у этих пациентов имеет применение средств, блокирующих эффекты АТ II (иАПФ, АРА). Это особенно важно вви­ду широкого применения этих препаратов, имеющих ведущее нефро- и кардиопротективное значение в терапии прогрессирующей нефро­патии и сердечной недостаточности. Повышение уровня креатинина более чем на 20 % в первые недели лечения и АПФ или АРА может указывать на стеноз почечных артерий и требует коррекции дозы или полной отмены препарата.

Выслушиваемый сосудистый шум в области живота, бокового от­дела, паха, шеи может отражать выраженное атеросклеротическое из­менение сосудов соответствующей локализации (почечных, сонных, бедренных).

Эмболии ветвей почечных артерий кристаллами ХС проявляется быстрым повышением АД, олигурией вплоть до анурии, микрогема­турией, развитием аллергического тубулоинтерстициального нефри­та, эозинофилией, увеличением СОЭ и повышением концентрации СРВ. При внепочечной локализации эмболов в артериях головного мозга возможны гранзиторные ишемические атаки и инсульт, в ар­териях сетчатки — появляются ярко-желтые бляшки Холленхорс- та. Эмболия ветвей брыжеечных артерий может проявится кишеч­ной болью с тошнотой, рвотой, острой кишечной непроходимостью, иногда некрозом отдельных петель кишечника. При эмболии ветвей кожных артерий нижних конечностей развиваются сетчатое ливедо, трофические язвы.

Диагностика. Для диагностики ИН необходимы различные ме­тоды обследования. Это, прежде всего, визуализирующие методы. Кроме того, пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий необходимо обследовать для выявления и определения вы­раженности атеросклеротических осложнений иной локализации, оценки сердечно-сосудистых факторов риска и почечной функции. Своевременная идентификация атероматоза почечных артерий поз­волит своевременно начать адекватную терапию, предотвратить сни­жение почечной функции, повысить выживаемость пациентов.

ДУЗС почек признано методом скринингового обследования паци­ентов групп риска [41]. Достоинствами его являются неинвазивность и возможность многократного повтора при необходимости. ДУЗС позволяет выявить стеноз почечных артерий > 60 % диаметра. Недо­статки метода — трудоемкость, зависимость результатов от квалифи­кации оператора, продолжительность, затруднение проведения при наличии ожирения, метеоризма, асцита, невозможность дифферен­цировать стеноз и окклюзию, косвенная оценка состояния атероскле­

ротической бляшки. Критерии диагноза: пик систолической скорости кровотока >180 см/с (чувствительность — 94 %); соотношение между пиком систолической скорости кровотока в почечных артериях и пи­ком систолической скорости кровотока в брюшной аорте > 3,5.

Ангиография остается «золотым стандартом» для определения ок- клюзирующего поражения почечных артерий, несмотря на риск серь­езных осложнений. Помимо сердечно-сосудистых, это еще и опасность нефротоксического действия применяемых контрастных веществ, осо­бенно для лиц преклонного возраста и страдающих СД. Заслуживает внимания вопрос взаимодействия гипергликемии и нефротоксичных радиоконтрастных средств. Получены данные, что гипергликемия — фактор риска ОПН при использовании контрастных препаратов [42]. Патофизиология почечных повреждений, спровоцированных радио­препаратами, предполагает их вазоконстрикторный эффект на почеч­ные сосуды, приводящий к гипоксии и прямому токсическому дейст­вию на канальцы. Клинические исследования показали снижение риска подобных осложнений при применении низко осмолярных кон­трастных средств вместо высоко осмолярных, а также при достаточной гидратации организма. Однако даже в этом случае у больных СД ос­ложнения развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц без диабета [43].

Магнитно-резонансная ангиография может стать новым «золотым стандартом» визуализации стеноза почечных артерий, учитывая ее эф­фективность и безопасность. Применяемый в качестве контраста гадо­линий не обладает нефротоксичностью. Этот метод хорошо визуали­зирует атеросклеротические бляшки в почечных артериях, его можно применять для распознавания ранних стадий поражения почек. Пос­ледние усовершенствования метода обеспечили улучшение качества изображения, высокую чувствительность, но он по-прежнему остается достаточно продолжительным и недоступным для лиц с пейсмейкера­ми, металлическими протезами, а также страдающих клаустрофобией.

Сравнение диагностической информативности различных методов с ангиографией почечных сосудов показало высокую чувствитель­ность ДУЗС (88 %) и магнитно-резонансной ангиографии (98 %) [44].

Методы, оценивающие РАС, не обязательны у большинства по­жилых пациентов с атероматозом почечных артерий и гипертензией, поскольку эта гипертензия у них не является ренинзависимой в отли­чие от пациентов с фибромускулярной дисплазией.

Позитронная эмиссионная томография, измеряющая метаболи­ческую активность, помогает оценить функционирующую паренхи­му почек (также как при ишемии миокарда).

ДУЗС почек признано методом скринингового обследования паци­ентов групп риска [41]. Достоинствами его являются неинвазивность и возможность многократного повтора при необходимости. ДУЗС позволяет выявить стеноз почечных артерий > 60 % диаметра. Недо­статки метода — трудоемкость, зависимость результатов от квалифи­кации оператора, продолжительность, затруднение проведения при наличии ожирения, метеоризма, асцита, невозможность дифферен­цировать стеноз и окклюзию, косвенная оценка состояния атероскле­

Лечение ишемической болезни сердца в Израиле

Кардиолог, специалист по аортокоронарному шунтированию

Современное лечение ишемической болезни сердца в Израиле осуществляется на высокопрофессиональном уровне, что позволяет с успехом бороться с патологиями сердца. Отделение кардиологии в израильской клинике Топ Ассута считается одним из лучших в стране.

В этом медицинском центре работают прекрасные специалисты, использующие не только свой колоссальный опыт, но и самое современное оборудование, благодаря чему качество проводимых ими лечебных манипуляций повышается в десятки раз.

Все манипуляции, которые направлены на лечение сердца, требуют исключительного профессионализма. В клинике Топ Ассута работают кардиологи, чья репутация подтверждается десятилетиями успешной практики и сотнями проведенных ими «ювелирных» операций.

ИБС в медицинском центре лечат опытные специалисты, имена которых известны не только в Израиле, но и далеко за его пределами:

  • Профессор Эхуд Раанани – заведующий отделением кардиохирургии в медицинском центре Шиба (Тель Ха-Шомер), основал отделение лечения аневризм аорты в медицинском центре им. Рабина.
  • Доктор Давид Лурье — главврач отделения лечения аритмии в Институте сердца больницы Шиба (Тель Ха-Шомер).
  • Доктор Лев Менделевич — старший врач-специалист Института кардиологии тель-авивского медицинского центра Ихилов.

Все манипуляции, которые направлены на лечение сердца, требуют исключительного профессионализма. В клинике Топ Ассута работают кардиологи, чья репутация подтверждается десятилетиями успешной практики и сотнями проведенных ими «ювелирных» операций.

Медицинский Центр Хорев
  • острая почечная недостаточность;
  • быстропрогрессирующая почечная недостаточность;
  • торпидная (вялотекущая) хроническая почечная недостаточность.

Цены на лечение ишемической болезни сердца в Израиле

Название процедурыЦена в долларах
Консультация кардиохирурга + ЭХО сердца1050 $
МРТ сердца1550 $
Лабораторные исследования крови (липиды, коагуляция, сахар и т.п.)250 $

Инновационных методы хирургического расширения сосудов:

Какие симптомы у ишемической болезни почек?

ИБП может иметь несколько вариантов течения, симптомы которых показаны в таблице:

Форма протеканияСимптомы
Торпидная (медленно прогрессирующая)Вялое протекание, обусловленное развитием неосложненного атеросклероза почечных артерий
Симптомы практически отсутствуют.
ОстраяОкклюзия обеих почечных артерий
Боль в нижней части спины
Повышение артериального давления
Лейкоцитоз
Повышенная температура
Микро- и макрогематурия
БыстротекущаяБоль
Тошнота
Рвота
Желудочно-кишечное кровотечение
Признаки некроза на пальцах и стопах
Иногда возникает парестезия (потеря чувствительности), паралич
Цианоз

Вернуться к оглавлению


Снижение работоспособности почек на ранней стадии возобновляется при своевременном восстановлении кровообращения с помощью хирургического вмешательства. Если ИБП не лечить, то болезнь будет прогрессировать, вызывая тяжелейшие сердечно-сосудистые осложнения и почечную недостаточность, отчего пациенты чаще всего погибают, не дожив до терминальной стадии. Поэтому основной целью лечения ИБП является замедление развития хронических заболеваний почек и снижение вероятности необратимых осложнений. Для больных с быстротекущей ИБП прогноз неблагоприятный. Но в последнее время современная медицина показывает более обнадеживающие результаты лечения для сохранения функции почек: стабилизация или улучшение функции почек наблюдается в значительной части случаев.

Клиника Герцлия

В первый день после прибытия пациент консультируется у кардиолога. Врач собирает предварительный анамнез. Если пациент обследовался раньше на своей Родине или в любой другой клинике за рубежом, и результаты обследований у него с собой, их тщательно изучают и проверяют. После этого назначают диагностические процедуры.

Консервативное лечение ишемической болезни сердца в Израиле

Такое лечение назначается пациентам на ранних стадиях болезни. В него входит лечебное питание, где ограничено количество жиров и углеводов, а вот содержание витаминов и клетчатки увеличено. Назначается приём сосудорасширяющих и противосклеротических медикаментов, наблюдение эндокринолога и консультации у психотерапевта, что поможет сбросить лишние килограммы и избавится от вредных привычек. Весь комплекс этих мер в итоге даёт отличный результат.

Лечение ишемической болезни сердца в Израиле проводится различными методами. Каждый из них зависит от состояния больного и от того, на какой стадии находится само заболевание. В клиниках Израиля используют следующие методы лечения:

Лечение

Лечение направлено на устранение причины, которая привела к ишемии, а также поддержание функционирования почек.

Если в ходе обследования выявлен повышенный уровень холестерина, то назначают средства для его снижения. К таким препаратам относятся аторвастатин, симвастатин и другие аналогичные вещества. Благодаря им уровень липидов снижается до нормальных значений и прогрессирование атеросклероза замедляется.

В большинстве случаев ишемия почек вызывает такое осложнение, как повышенное артериальное давление, ведь почки участвуют в его регуляции. Ввиду этого назначаются препараты для его снижения, такие как бисопролол, коронал и другие. Благодаря препаратам этой группы снижается давление и нагрузка на мочевыводящую систему.

Если имеются показания, то должны будут назначены препараты, обладающие кардиопротекторным действием, инфузии в случае электролитных нарушений.

Для того чтобы снизить потребность в кислороде назначают гормональные препараты, такие как преднизолон. Если имеются сопутствующие заболевания в виде сахарного диабета или ожирения, их также компенсируют медикаментозно.

Важным является соблюдать водный режим, а главное, отказаться от вредных привычек, в особенности от спиртных напитков. Необходимо скорректировать рацион питания, исключить из потребления поваренную соль, жирную калорийную пищу, а также большого количества мясных продуктов.

Если функция почек значительно снижена и нет возможности корректировки с помощью консервативной терапии, используют метод гемодиализа.

Если имеются показания, то должны будут назначены препараты, обладающие кардиопротекторным действием, инфузии в случае электролитных нарушений.

Лечение Ишемической Болезни

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это болезнь, которая вызвана недостаточным поступлением кислорода к сердцу.
Наиболее частой причиной являются атеросклеротические бляшки (жировые накопления на стенках сосудов), которые сужают просвет сосудов и мешают крови свободно поступать к сердцу.
Данное заболевание может протекать в острой или хронической форме.
Болезнь может вызывать стенокардию, инфаркт миокарда, аритмию сердца или даже внезапную остановку сердца.

Наиболее распространены следующие симптомы ишемической болезни сердца:

  • Боли за грудиной или дискомфорт в области сердца при физической активности или стрессах (стенокардия)
  • Аритмия (нарушение сердечного ритма)
  • Одышка
  • Отечность ног

Современная медицина, предлагает терапевтические и хирургические методы лечения.

Лечение ИБС – это комплекс средств, направленных на улучшение коронарного кровотока посредством:

  • Расширения сосудов и устранения спазма;
  • Улучшения свойств крови с целью предотвращения образования тромбов и очистки крови от избыточного холестерина;
  • Уменьшения объема циркулирующей крови с целью уменьшения нагрузки на сердце.

Наиболее распространены следующие симптомы ишемической болезни сердца:

Лабораторные данные

В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, в моче — большое количество эритроцитов и белка. Повреждение тканей приводит к повышению уровня сывороточных ферментов, чаще всего лактатдегидрогеназы, но трансаминазы, креатинкиназа и щелочная фосфатаза также могут превышать норму. О почечной недостаточности свидетельствует азотемия.


• артериографии; • компьютерной ангиографии (CTA); • компьютерной томографии с контрастным усилением (CT); • магнитно-резонансной ангиографии (MRA) с введением гадолиния; • радиоизотопной сцинтиграфии.

Ишемическая нефропатия: предположительно болен

Ишемическая нефропатия – болезнь почти бессимптомная. Как говорят врачи, ее наличие нужно предположить. Какие признаки позволяют заподозрить у себя ишемическую нефропатию и что делать, чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз – читайте дальше в статье.

Ишемическая нефропатия (синонимы – ишемическая болезнь почек, сосудистая нефропатия) – это группа заболеваний, в основе которых лежит ишемия почек, которая развивается вследствие поражения почечных сосудов с нарушением их проходимости и обеднением почечного кровотока, что приводит к снижению фильтрационной функции почек.

Основные признаки, позволяющие заподозрить ишемическую нефропатию:

  • терминальная почечная недостаточность, развившаяся у лиц, не имевших клинических проявлений поражения почек (протеинурия минимальная или отсутствует, скудный мочевой синдром);
  • возраст более 60 лет;
  • наличие генерализованного атеросклероза;
  • частое развитие артериальной гипертонии.

В настоящее время доказано, что ишемическая нефропатия достаточно широко распространена, хотя часто остается не диагностированной.

У больных пожилого и старческого возраста ишемическая нефропатия является одной из ведущих причин нарушения функции почек. Среди больных с терминальной почечной недостаточностью в возрасте старше 50 лет ишемическая нефропатия составляет 15%.

Общепризнанной утвержденной современной классификации ишемических болезней почек в настоящее время не существует. Чаще ишемическую нефропатию классифицируют по 2 критериям:

  • скорости прогрессирования почечной недостаточности, выделяя острую (быстропрогрессирующую) и хроническую;
  • локализации поражения почечных артерий (артерии почек крупного, среднего и мелкого калибра).

В качестве наиболее частой причины ишемической болезни почек признается атеросклероз, что дало основание выделять отдельно атеросклеротическую форму ишемической болезни почек.

Атеросклеротический процесс, повреждающий почечные артерии, чаше всего затрагивает артерии большого калибра. Поражение почечных артерий может быть полным и частичным.

Что же происходит? При практически полном поражении артерий развивается острая почечная недостаточность с фактическим прекращением кровоснабжения почек. Если же сосуды поражены не полностью, то кровоснабжение почек частично восстанавливается и ишемическая нефропатия прогрессирует не так быстро.

Различают три основных варианта течения ишемической нефропатии:

  • острая почечная недостаточность;
  • быстропрогрессирующая почечная недостаточность;

Атеросклеротический процесс, повреждающий почечные артерии, чаше всего затрагивает артерии большого калибра. Поражение почечных артерий может быть полным и частичным.

Что же происходит? При практически полном поражении артерий развивается острая почечная недостаточность с фактическим прекращением кровоснабжения почек. Если же сосуды поражены не полностью, то кровоснабжение почек частично восстанавливается и ишемическая нефропатия прогрессирует не так быстро.

Различают три основных варианта течения ишемической нефропатии:

  • острая почечная недостаточность;
  • быстропрогрессирующая почечная недостаточность;
  • торпидная (вялотекущая) хроническая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность вызывается внезапным нарушением проходимости сосудов почек и обеднением почечного кровотока. Об этом процессе свидетельствуют следующие признаки – острый подъем артериального давления, лейкоцитоз, лихорадка, интенсивная боль в области почек или спине. Течение острой почечной недостаточности, как правило, малосимптомное.

Закупорка сосудов кристаллами холестерина – основная причина развития быстропрогрессирующей почечной недостаточности при ишемической нефропатии. В патологический процесс, кроме почек, вовлекаются кожа, нервная система, желудочно-кишечный тракт. Признаками, помогающими распознать этот вид почечной недостаточности, являются – быстрый подъем креатинина крови, повышение артериального давления, боль, тошнота, рвота, желудочно-кишечные кровотечения, некроз пальцев стоп, узловатая эритема и другие. Закупорка сосудов кристаллами холестерина подтверждается обнаружением кристаллов в частицах кожи, мышц, многих внутренних органов, – в первую очередь, почек, а также в печени, поджелудочной железе и других органах.

Торпидная (вялотекущая) почечная недостаточность – самый распространенный клинический вариант ишемической нефропатии. Как правило, эта клиническая форма диагностируется лишь при проведении специальных функциональных исследований сосудов (при артериографических исследованиях, использовании дуплексной ультрасонографии и т.д.) или при аутопсии. Вместе с тем важно помнить, что реальность сосудистого поражения почек высока у больных пожилого возраста при выявлении у них генерализованного атеросклероза.

Учитывая, что часто течение ишемической нефропатии протекает с наличием малых симптомов или бессимптомно, необходимо при выявлении признаков почечной недостаточности у пожилого больного предположить наличие этой патологии. Ниже представлены ситуации, при которых риск развития ишемической нефропатии представляется высоким.

Диагноз ишемической нефропатии можно заподозрить у больных:

  • при необъяснимом повышении креатинина у пожилого человека с минимальными изменениями в моче;
  • при значимом (более 30-40% от исходных значений) повышении креатинина или развитии острой почечной недостаточности после назначения ингибиторов АПФ;
  • при развитии отека легких у больного с плохо контролируемой артериальной гипертонией и хронической почечной недостаточностью;
  • при наличии рефрактерной артериальной гипертонии;
  • при развитии артериальной гипертонии и азотемии (увеличенное содержание в крови азотистых продуктов) у больного с трансплантированной почкой;
  • при выявлении прогрессирующей азотемии у больного с сосудистыми поражениями (коронарных артерий, сосудов мозга, нижних конечностей, аневризмы брюшной аорты и т. д.);
  • при наличии шумов в проекции почечных артерий;
  • при длительном анамнезе курения.

При наличии проявлений ишемической нефропатии или вышеприведенных клинических ситуаций, при которых высок риск развития данной патологии, для уточнения диагноза и выработки тактики лечебных мероприятий необходимо проведение подтверждающих диагноз инструментальных исследований.

К числу таких исследований относят: дуплексную ультрасонографию, радиоизотопную ренографию, ядерно-магнитный. Чувствительность и специфичность этих методов составляет от 83 до 100%. В последние годы широкое распространение для диагностики ишемической нефропатии получил метод спиральной компьютерной ангиографии.

В виду того, что ишемическая нефропатия клинически проявляется уже в стадию выраженной, быстропрогрессирующей или терминальной почечной недостаточности, лечебные мероприятия предусматривают, в первую очередь, использование экстракорпоральных методов очищения крови – хронического гемодиализа. Одновременно следует рассматривать целесообразность и возможность хирургического лечения – реваскуляризации почек.

В настоящее время достигнут прогресс в хирургическом лечении поражений почечных артерий. Сообщается об успешном использовании баллонной ангиопластики и об успехе новых технологических подходов к хирургической коррекции поражений – установке стентов.

При умеренно выраженной почечной недостаточности консервативные мероприятия направлены на торможение прогрессирования почечной недостаточности.

Таким образом, ишемическая нефропатия представляет собой группу заболеваний весьма разнообразную по своим проявлениям. Прогноз заболевания пока остается тяжелым. Однако использование современной консервативной терапии, направленной на коррекцию артериальной гипертонии и торможение почечной недостаточности, и активное внедрение новых технологий внутрисосудистых вмешательств дают возможность предполагать в ближайшее время значимое улучшение выживаемости больных с этой тяжелой патологией.

По материалам статьи Кутыриной И.М. «Ишемическая нефропатия».

При умеренно выраженной почечной недостаточности консервативные мероприятия направлены на торможение прогрессирования почечной недостаточности.

Лечение ишемической нефропатии

Несмотря на интенсивные клинические исследования в последние 10 лет, подходы к лечению больных с атеросклерозом почечных артерий до конца не определены.

Основные цели при лечении больных с ИН – сохранение функции почек, контроль АД, воздействие на кардиоваскулярные факторы риска. Лечение, как и обследование пациентов, должно быть максимально индивидуализировано и учитывать следующие факторы: возраст, общее состояние, выраженность атеросклероза внепочечной локализации, оценка риска инвазивных процедур, вероятность оптимизации контроля АД и улучшение почечной функции после коррекции стеноза почечных артерий.

Основные методы лечения пациентов с ИН: консервативная терапия (антигипертензивные, гиполипидемические, антикоагулянтные средства); чрескожная транслюминальная ангиопластика — ЧТА (с реконструкцией просвета сосуда или без нее); хирургическая (открытая) реваскуляризация.

Рекомендации по ведению больных должны базироваться на клинической характеристике, оценке почечной функции, локализации повреждения, степени асимметрии почечного кровотока, наличии сопутствующей патологии. Если в результате неинвазивного исследования подтверждается стеноз почечных артерий, рекомендуется сцинтиграфия для определения гломерулярной фильтрации в каждой почке.

Если пациент имеет односторонний стеноз, нормальную почечную функцию, симметричный кровоток, можно продолжить наблюдение, консервативную терапию с агрессивной модификацией факторов риска атеросклероза, У пациентов с односторонним стенозом и асимметричным кровотоком или билатеральным стенозом возможны ангиография и реваскуляризация в случае сохранной почечной функции. У пациентов с почечной недостаточностью предпочтительна магнитно-резонансная ангиография.

Прогрессирование почечной дисфункции, несмотря на успешные реваскуляризационные мероприятия, свидетельствует о том, что ИН — многофакторный синдром и необходимы постоянные комплексные усилия по воздействию на атеросклеротический процесс (отказ от курения, нормализация массы тела при ожирении, контроль гликемии, гиполипидемическая терапия статинами, антикоагулянты).

Достижения антигипертензивной терапии последних двух 10-летий связаны с широким применением иАПФ и АРА, имеющих особое значение для больных с ИН. Экспериментальные данные показали, что у крыс с односторонним клэмпом развитие гипертензии было отсрочено на фоне приема иАПФ, что подтверждает центральную роль AT II в ранней фазе патологического процесса. Снижают ли иАПФ и АРА прогрессирование стеноза почечных артерий, неизвестно, но сердечно-сосудистую смертность пациентов с атероматозом почечных артерий они снижают по сравнению с пациентами, не получающими этой терапии. Учитывая, что многие пациенты с ИН страдают сердечной недостаточностью, ДН, при которой препараты этого действия являются препаратами 1-го ряда выбора и вызывают доказанный рено- и кардиопротективный эффект, необходима разработка безопасного и контролируемого режима их применения.

При билатеральном стенозе почечных артерий терапия иАПФ и АРА должна рассматриваться как причина повышения уровня креатинина крови. При умеренно выраженном одностороннем стенозе почечных артерий ( 70 %) показало развитие злокачественной гипертензии и/или снижение почечной функции только в 6 и 10% случаев соответственно. Аналогичное исследование в Европе, включавшее пациентов со «случайно» обнаруженным стенозом почечных артерий, показало незначительное снижение СКФ и ни одного случая тХПН в течение 9 лет наблюдения.

Своевременная диагностика, возможности консервативной терапии, направленной на модификацию факторов риска атеросклероза, позволяют у стабильных пациентов придерживаться выжидательно-наблюдательной тактики.

Техника реваскуляризации зависит от степени поражения брюшной аорты. ЧТА со стентированием предпочтительна при одно- или двустороннем стенозе без ассоциированного поражения брюшной аорты. В противном случае — хирургическая реваскуляризация. Стентирование показано пожилым больным с тяжелой ИБС, хронической сердечной недостаточностью и цереброваскулярными заболеваниями. Оно выполняется без общей анестезии и продолжительной госпитализации, дает хорошие результаты при дистальной локализации атеросклеретических повреждений.

Проспективная оценка ЧТА в течение 12 мес. у пациентов со стенозом почечных артерий и прогрессивным снижением СКФ показала, что интервенция может улучшить почечную функцию и отсрочить диализ. Основным недостатком метода является частый рестеноз, хотя есть сообщения о его снижении при использовании новых модификаций стентов. Развитие эндоваскулярной техники стентирования способствует снижению частоты рестеноза и острых осложнений процедуры.

Хирургическая реваскуляризация применяется при атеросклеротической поражении устья почечных артерий или большой протяженности стеноза, окклюзии дистальных отделов почечных артерий, атеросклерозе брюшной аорты, рестенозе после ЧТА. Периоперативная летальность, по данным разных медицинских центров, составляет от 2,1 до 6,1 % при наложении обходного сосудистого шунта и от 1 до 4,7 % при почечной эндартерэктомии. Факторами риска периоперативной летальности являются: необходимость аортальной реконструкции, выраженная азотемия в предоперационный период, необходимость двустороннего шунтирования, несостоятельность анастомоза, сердечная патология, неконтролируемая гипертензия, необходимость реконструкции аневризмы брюшной аорты.

Следует помнить о возможных редких осложнениях реваскуляризации, таких как инфаркт почки, холестериновая эмболия, ретроперитонеальная геморрагия.

Эффективность реваскуляризации почечных артерий определяется улучшением анатомических, клинических и гемодинамических показателей.

Возможная обратимость ИН после радикального вмешательства при наличии ДН оспаривается. Ранние исследования показали, что реваскуляризация менее эффективна у больных СД по сравнению с лицами без диабета. Разработка эффективных и более безопасных методов вмешательства позволила улучшить результаты лечения этих больных. В сравнительном исследовании не выявлено достоверных различий между больными СД и без него в контроле АД, СКФ, частоте рестеноза после ЧТА при длительном наблюдении.

Исследования, проспективно оценивающие эффект сосудистой интервенции у больных с ИН, немногочисленны и противоречивы. По данным ряда авторов, ангиопластика без стентирования дает скромные результаты по контролю АД при сравнении с консервативной терапией. При билатеральном стенозе ЧТА более эффективна в контроле АД и почечной функции по сравнению с консервативной терапией, но сопровождается у ряда пациентов осложнениями. Подобные результаты привели некоторых исследователей к признанию консервативной терапии как основной для пациентов с ИН.

Мультицентровое исследование, оценивающее эффективность стентирования у 1054 пациентов с ИН, показало достоверное снижение САД и ДАД, уровня креатинина, уменьшение количества принимаемых антигипертензивных средств, хорошую выживаемость больных с исходно нормальной или умеренно сниженной почечной функцией. Выживаемость была значительно сниженной у больных с двусторонним стенозом и исходно выраженной ХПН. Возможно, более ранняя диагностика и адекватная реваскуляризация до развития ХПН предотвращают почечную дисфункцию и улучшают выживаемость пациентов с ИН. Своевременное стентирование способно снизить смертность от кардиоваскулярных событий среди больных с атероматозом почечных артерий, когда СКФ > 40 мл/мин. Сопоставление ЧТА со стентированием и ЧТА без него показывает лучший анатомический эффект при стентировании без значимых различий в контроле АД и почечной функции.

Имеющиеся к настоящему времени малые проспективные исследования не могут предоставить достаточной информации о выживаемости пациентов с ИН после реваскуляризации. Необходимость выработки стандарта лечения пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на основании результатов проспективных рандомизированных исследований не вызывает сомнений.

Стартовавшее в апреле 2004 г. большое исследование CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) призвано определить, снизит ли эндоваскулярное стентирование у рандомизированных пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий кардиоваскулярные события, летальность и тХПН при подключении к стандартизированной консервативной терапии. Исследование предполагает рандомизировать более 1000 пациентов для того, чтобы добиться достаточно убедительного ответа на этот вопрос. Результаты исследования помогут клиницистам определить риск и преимущества интервенции индивидуально для каждого пациента с этой патологией.

На сегодняшний день очевидна необходимость признания распространенности снижения почечной функции у пациентов вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий. Проблемы этих пациентов требуют незамедлительных исследований. Основное внимание до сих пор было сфокусировано на природе атеросклероза и эффектах восстановления сосудистой проходимости. Среди последних основное внимание уделялось контролю АД как основного показателя почечной функции.

Современные интересы исследователей должны быть расширены изучением ранних стадий заболевания, механизмов индуцирующих паренхиматозные почечные повреждения вопросов клинической идентификации прогрессирования процесса а также разработкой стандартов консервативной и эндоваскулярной терапии. Понимание патофизиологических механизмов развития ИН позволит принять превентивные меры воздействия на факторы риска, а дальнейшая оптимизация методов лечения улучшит не только почечный, но и сердечно-сосудистый прогноз этих больных.

Прогрессирование почечной дисфункции, несмотря на успешные реваскуляризационные мероприятия, свидетельствует о том, что ИН — многофакторный синдром и необходимы постоянные комплексные усилия по воздействию на атеросклеротический процесс (отказ от курения, нормализация массы тела при ожирении, контроль гликемии, гиполипидемическая терапия статинами, антикоагулянты).

Медицинский портал услуг

  • Здоровье
  • Статьи
  • Медицина
  • Форум
  • Rating
  • Full Article
  • Comments

Для восстановления почечного артериального кровотока и сохранения функции почки показано инвазивное вмешательство. Полная окклюзия почечной артерии не всегда свидетельствует о необратимом ишемическом повреждении паренхимы почки, поскольку жизнеспособность ткани может поддерживаться благодаря коллатералям. Это возможно при постепенном развитии артериальной окклюзии.

Читайте также:  Водянка - причины, симптомы и лечение скопления жидкостей в тканях
Добавить комментарий